王晏美醫生，中日友好醫院肛腸科主任醫師，北京中醫藥大學教授。
肛瘻是與痔瘡齊名的常見肛周疾病，以前去醫院看病，不是去肛腸科，而是去痔瘻科。兩者比較，按發病率，肛瘻不及痔，國內統計約爲1.67%～2.6%，國外爲8%～20%。發病年齡以20～40歲青壯年爲主。嬰幼兒發病者亦不少見，主要見於男兒，女孩少見，男女孩比例爲5：l。但按危害性，肛瘻可稱得上是良性疾病中的肛門第一殺手，要遠大於痔瘡。少部分病例會因瘻致殘，甚至因瘻之死。超過10年病史，癌變的風險會顯著增加。所以，肛瘻必須引起人們的足夠重視。
肛瘻的全稱是肛門直腸瘻，是發生在肛門直腸周圍的化膿性感染自行潰破或切口引流的後遺病變。肛瘻，無論在國內還是國外，都被認爲是醫學難題，手術痛苦大，損傷重，複發率高。筆者在多年臨牀基礎上，根據肛瘻的發病特點，在國內外首次提出“等壓引流”的肛瘻和肛周膿腫治療理論，在應用中取得滿意效果。
非同尋常的感染
肛瘻屬於感染性疾病，但又不同於一般的感染。人體感染按部位分，有體內和體表之別。體內的感染通過內科藥物治療，一般可以獲得治癒。體表的感染，除了需要藥物治療外，對比較嚴重的感染需要外科儘快介入，協助引流，一般也可很快獲得治癒。肛瘻是體內還是體外呢?不僅內科治療不能治癒，一般的外科引流也只能緩解症狀。所以說肛瘻是一種非同尋常的感染。
關於肛瘻的特異性，目前歸納起來主要有四點。1、肛腺感染。是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。後來，Parks認爲，與括約肌間肛腺相關的膿腫消退後，患病腺體將可能導致慢性感染並隨後形成肛瘻。Eisenhammer認爲，肛周膿腫和肛瘻是括約肌間腺體感染的結果，由於其與肛門內括約肌之間的導管存在感染性梗阻，膿腫不能自發引流入腸腔。2、瘻管上皮化。提出該觀點的研究人員在肛瘻的內外口發現普遍存在上皮化現象。由此認爲，瘻道難治是因爲其發生了上皮化。3、腸源性感染。該觀點認爲，對膿液進行細菌學培養，培養物如果是皮膚菌羣，加上引流徹底，就不會成瘻。培養物如果是腸道菌羣，成瘻的可能性就極大。所以把肛瘻難治原因歸爲“腸源性感染”。4、括約肌豐富。因爲肛門括約肌豐富，肛周膿腫和肛瘻恰恰位於這些肌肉周圍，所以會阻礙膿腔或瘻管的引流，導致不愈。
肛瘻治療的難題
肛瘻不僅不能自愈或通過藥物治療獲得治癒，即使是手術，也存在很多難題，這其中最大的難題就是手術對肛門造成的破壞。
首先看看傳統手術的目的是什麼?幾乎公認的觀點是解決膿腔和竇道的引流問題。如何解決?徹底敞開瘻道和內口。Robink指出：“在合理解釋了危險性並得到患者接受情況下，敞開的方法是最確切的治療。”所以問題來了，如果瘻管淺，敞開瘻道切斷的肌肉和組織就少，但如果瘻管深或多，那切斷的肌肉就多。維護肛門功能有一組重要的肌肉羣叫肛直環，一些深部和高位的肛瘻瘻管都會穿行在此環的下方，如果按照這一手術原則，那就要切斷此環。Milligan和Morgan強調：“肛直環被切斷定將導致排便失控，此環至少有一束要保存完整。”
一個重要的進步是，肛瘻的支管已經不需要全部敞開，採取的曠置技術已經取得成功。如國內採取的對口引流術，美國採用的對口切開並置入環形引流管術。但支管的曠置只可以解決畸形問題。
一直以來，人們始終在探尋主竈的“非敞開”術式，比如內口封閉法，竇道生物材料填塞法，各種掛線法。但要麼手術失敗，要麼還是斷開了肛直環。在這種“殘酷”的現實面前，國內外一些學者提出了“帶瘻生存”的主張，美國甚至將其寫進“診療指南”。
當然肛瘻治療的難題絕不僅如此，嚴重的術後疼痛、高複發率等，都需要我們去進一步探討。
大地之瘻的啓發
幾年前我有機會來到新疆克拉瑪依市境內的泥火山參觀，看着地上36個咕嘟咕嘟冒泡的孔洞，我在想，是什麼力量在底下讓它們這樣噴發了百萬年不停息?是壓力，一旦沒有壓力，它們就會成爲死火山。這和肛瘻太像了，這是大地之瘻啊。
地瘻是因爲壓力，那肛瘻呢?我們都知道，肛瘻的源頭(內口)是肛竇，肛竇是直腸與肛管連接處留下的縫隙。肛竇的位置屬於肛管內，這地方有沒有壓力呢?通常情況下，肛管處於閉合狀態，這是保證腸內容物不外漏的前提條件。這時我們稱作“靜息狀態”，靜息狀態時肛管的壓力是多少呢?經測定，大約是8kpa。肛管靜息壓是衡量肛門功能的重要指標。在排便時，肛管先鬆弛，隨後是收縮，這時就出現兩種狀態的壓力，分別叫舒張壓和收縮壓，正常的收縮壓最高可達21pka，即使在舒張時也有4pka的壓力。這幾個數據就是肛管與體表的壓差。
肛周感染後，正是由於肛管壓力的存在，無法從肛竇(內口)引流，最終在肛緣尋求突破，就像泥火山一樣。外口形成後，還是因爲肛管的壓力，將腸道的糞便、細菌送入瘻管，引起不斷感染並從外口流出。所以肛瘻的形成與不愈，原因在於內外口存在壓差。
這是低位肛瘻的情況，高位肛瘻是否也是如此呢?高位肛瘻是指內口仍在肛竇，但瘻管上行位於直腸周圍，有些瘻管上端就是盲腔，少數在直腸壁潰破。這是不是也因爲壓差造成的呢?
正常情況下，直腸的靜息壓是2pka，也就是說肛管與直腸也存在約6pka的壓差，較與體表的壓差要小。高位肛瘻之所以上端很少潰破，兩個原因，一是壓差小，一是直腸壁有兩層肌肉不易穿透。
等壓引流的應用
以往我們在治療肛瘻的時候只考慮引流是否通暢問題，其實這是不全面的，引流通暢和癒合不能劃等號。一個內外口明確，竇道通暢的肛瘻，本身引流就是通暢的，但並不能癒合。中醫藥捻引流，西醫的負壓引流，你能說它引流不暢嗎?但都不能真正解決問題，原因何在?是壓力。所以我們認爲，解決壓差和解決引流同樣重要。由此提出“雙向等壓引流”的肛瘻癒合理論，在這一理論指導下，肛瘻的手術原則不是去“敞開”，而是去平衡內外口壓力，解決引流通暢問題。只要做到這兩點，無論是主竈還是支管，也無論是高位瘻還是低位瘻，都可以不用敞開，都可以曠置下來。
對於高位肛瘻，通過手術方式，將高位肛瘻的內口上移出肛管高壓區，在瘻管的頂端人工造口，使竇道的兩端位於直腸腔同一壓力區，竇道內虛置引流條，兩週左右拆除，瘻管癒合。這樣實際上將高位瘻管進行了曠置，同時也避免了肛直環被切開，很好保護了肛門功能。該方法也同樣適用於高位膿腫。
對於複雜性肛瘻與馬蹄形膿腫，先行主竈部分切開，將內口下移出肛管，支管或廣泛的膿腔進行端側擴創，中間曠置，形成內外口都處於肛緣外這一同一壓力環境下，等壓引流。雖然術中主竈切開會傷及部分括約肌，由於位置低，只是肛直環的一小部分，術後對肛門的控便功能影響不大，但很好解決了肛門畸形問題。
幾年來大量的臨牀病例證實該方法解決了肛瘻的治療難題。
