按照北京市公立醫院改革的整體部署，北京朝陽醫院自9月1日實施醫藥分開試點。醫藥分開之後，患者的負擔減輕了嗎?醫保基金支出增多了嗎?醫生用藥更合理了嗎?三個多月之後，本報記者來到朝陽醫院探訪。
“十八大·一線探落實”特別策劃到此告一段落。
半個多月以來，本欄目探訪中央政策在各地的落實情況，報道了各地的新舉措、新探索。特別策劃告一段落，但爲民生的鼓與呼仍將繼續，敬請關注。
靠什麼控制不當處方
“把開(可疑)處方的醫生名字露出來，就是要曝光他”
“把開(可疑)處方的醫生名字露出來，不要遮住，就是要曝光他!”
朝陽醫院院長助理童朝暉這句話，是在12月10日的處方點評會上，當着各科室主任說的。會議室的投影儀，正在幕布上映出一張被挑出來的可疑處方。
“他開的藥實在是太多了。”在徵求參加點評會的各科室主任意見之後，大家都同意對這名醫生進行處罰。
隨後，對抽查出來的另外5張處方，點評專家組也都達成了相應的處理意見。
童朝暉介紹，朝陽醫院剛開始醫藥分開的時候，處方點評會主要對大處方進行重點檢查，對單張處方金額較低的做抽查。現在處方合格率顯著提升，開始轉向對一貫處方比較多、藥佔比比較高的科室和醫生個人，以及使用比較集中的重點藥品，進行重點監測和抽查。
“剛剛醫藥分開的時候，因爲大家不太習慣，改起來也難，那個時候抽查出來的不合理處方最高達到14%”。朝陽醫院執行院長陳勇介紹，“經過一個月的點評和管理之後，後兩個月不合理處方的比例維持在百分之一點幾，不超過2%。不合理用藥的行爲被控制下來了，與之對應的行醫模式和行爲也隨之在轉變。”
那麼，爲什麼還有不到2%的不合理處方會頑固存在呢?
冰凍三尺非一日之寒，陳勇介紹，以藥養醫，藥品加成政策實行20多年了，很多醫生畢業以後都是在以藥補醫的體制和機制下學習做醫生的。多年以來，大家已經養成了大處方的習慣。政策調整以後，要立刻合理用藥，有一定的難度。
但是有時候，更大的阻力來自患者。
在醫保報銷比例提高，覆蓋面擴大，患者負擔減輕之後，很多患者傾向於醫生開藥越多越好。很多人覺得，即使藥多了吃不了，往家裏的小藥箱裏存着也是好的。
爲緩解來自患者的阻力，朝陽醫院專門設立諮詢窗口，希望通過臨牀藥師的窗口服務，來指導患者如何用藥。陳勇說，“我們也希望有關媒體能配合醫改，加大宣傳關於合理用藥的好處，亂用藥的壞處。”
醫保支出會不會猛增
院長算細賬：醫保還少支出9塊錢呢
家住南城的王玉靜老人，來趟朝陽醫院得坐一個多小時的公交車，對年逾六旬的她來說是一個較大的負擔，她說，“我每個月要吃兩三百塊錢的藥，來這兒開藥能節省30多塊錢。”
朝陽醫院執行院長陳勇介紹，試點三個月以來，醫保患者次均藥品費用205.5元，跟今年上半年相比下降了71.9元，下降25.9%。和去年同期相比，下降了69塊錢，降幅達25.1%。醫保患者門診次均費用359.3元，跟上半年相比下降了34.6元，下降8.8%，和去年同期相比下降了30.3元錢，下降7.8%。患者門診次均自付費用104.8元，跟上半年相比下降80.3元，下降43.4%，跟去年同期相比下降了21.3元，下降16.9%。住院患者出院例均費用，跟上半年相比下降2383.04元，降低13.37%，跟去年同期相比，下降1006.2元，下降6.12%。住院患者出院例均自付費用，跟上半年相比下降428.4元，下降9.01%，跟去年同期相比下降了351.9元，下降8.06%。
無論是門診還是住院，患者的負擔都減輕了。患者的負擔減輕了，醫保基金支出增加了嗎?
這種擔心不是沒有道理。醫藥分開以後，醫保基金要承擔門診患者每人每例40元的醫事服務費，醫保支出會不會驟增?
“通過我們的試點來看，醫保支出並沒有明顯的增加。”陳勇表示，從朝陽醫院的數據來看。這3個月平均算下來，跟去年同期比，每人次醫保報銷金額減少了9塊錢。
他給記者算了一筆細賬：醫保患者每人次藥費下降了70塊錢左右，按70%的醫保報銷比例來算，醫保對於每人次藥費的報銷減少將近50塊錢，每人次增加的醫事服務費是40塊錢，一加一減以後，醫保少支出9塊錢的結果是合理的。
患者費用怎麼降低的
醫藥利益分開後,用藥更合理了
患者負擔降低了，醫保支出沒增加，醫院收益沒減少。這可能嗎?
“很多人都有這樣的疑問。”陳勇告訴記者，這個疑問之所以產生，是因爲少算了一個利益相關方藥商。以前，醫院要獲得15塊錢的收益，就要賣出115塊錢的藥。醫保負擔其中的80.5元，患者自己要掏34.5元。醫院被迫給藥商打工。
陳勇說，“以前醫院要掙40塊錢，醫生得賣出307塊錢的藥。現在醫藥分開，實際上是醫藥利益分開了，利益導向改變了，醫保直接給醫院40塊錢的醫事服務費。這項改變並不是藥品加成轉到醫事服務費，單純數字上的一個轉換，而是從根本上改變了公立醫院的補償渠道，過去公立醫院是三個補償渠道：服務收費、財政補助、藥品加成收入。現在是兩個，沒有了藥品加成收入。”
補償渠道的變化，讓醫生可以不再受利益機制的牽扯。用藥更合理，醫療質量也並沒有降低。陳勇介紹，醫藥分開之後，輸液人次明顯下降，用藥量也明顯減少，但是各項醫療指標，診斷符合率、治癒率、院內感染髮生率……都沒有出現惡化的情況。這說明，醫療質量保持不變的情況下，醫療費用降低了，這個降低是一個合理的降低。
“以前的過度用藥不僅加大了患者的負擔，而且可能帶來副作用。”他說，“醫藥分開帶給老百姓最大的實惠。作爲一個醫生，我認爲是用藥更安全更合理了，這比省幾個錢的意義重大得多。”
“但是取消藥品加成之後，又有一些新的問題。因爲朝陽醫院試點取消加成，我們的藥品全而且藥價低，形成了一個價格的窪地，把可以在社區開藥的患者都倒吸回來了，這對三甲醫院的醫療資源也是一種浪費。”陳勇說，“希望醫改的配套措施儘快實施，比如對社區基藥目錄進行調整，來適應現在的變化。”
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公立醫院收入不靠賣藥
2012年，國務院印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(以下簡稱《規劃》)。《規劃》提出，要扭轉公立醫院逐利行爲。以破除“以藥補醫”機制爲關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改爲服務收費和財政補助兩個渠道。醫院的藥品和高值醫用耗材實行集中採購。
“十二五”時期，醫療費用的增加將得到控制。《規劃》指出，將次均費用和總費用增長率、住院牀日以及藥佔比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制並作爲績效考覈的重要指標，及時查處爲追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重複檢查等行爲。
各級衛生行政部門負責人不得兼任公立醫院領導職務，逐步取消公立醫院行政級別。提高醫務人員待遇，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。
