我在給大家交流的過程中會介紹一些政策的想法，包括對一些概念會做一些辨析。大家對遠端醫療這個概念非常感興趣，這未必是對我們法律意義上的遠端醫療或者狹義上的遠端醫療感興趣。目前資本最熱的是所謂的網際網路醫療，在我介紹的過程中會大致的做一個辨析，這樣對大家理解這個話題和在同一個概念上討論話題會有幫助。
今天介紹三方面的內容，
第一，遠端醫療的概述，包括遠端醫療是什麼，
第二，中國遠端醫療發展的歷程，
第三，遠端醫療發展的一些鼓勵性的政策。
遠端醫療的概念和模式
第一，遠端醫療是什麼。剛才很多人在討論遠端醫療的時候考慮很多問題，和我們政府所說的遠端醫療是不一致的，我們可以用一些相對比較明確的概念做一些界定，用幾個關鍵詞。首先遠端醫療是一個醫療行為，
第二，既然是醫療行為，醫療行為就是由醫療機構和具有醫療資質的人員提供，這是它的主體。
第三是它的媒介，是通過通訊、計算機這些資訊化的手段作為媒介來提供，這個是和傳統面對面醫療的本質的差異。我們對這三個關鍵詞定義之後，我們發現遠端醫療範圍是比較窄的，必須是有資質的醫療人員提供的醫療服務，這可以和其他的模式有一些區分。
遠端醫療如果按照比較市場化的方式來描述，其實有兩種模式，一種是B2B的模式，就是機構對機構，兩個不同的機構通過醫療的手段實現在醫療活動方面的一個合作。第二是B2C，醫療機構可以直接對醫療機構以外的患者提供遠端醫療的服務，這個是我們市場所謂的B2C。這兩種模式在我們政策制定的過程中都是認可的。
對網際網路健康模式的一個簡單歸納
遠端醫療相關的概念非常多，我們講移動醫療、網際網路醫療等等，還有網際網路健康，概念非常多，這三個概念比較類似，不做具體的解析。下面我會講一下除了遠端醫療以外，還有一些所謂的網際網路健康的模式，我們可以與遠端醫療進行區分。比如說可以對現有的除了單純的嚴格意義上的醫療活動以外，還可以對網際網路健康或者移動健康的一些模式可以做一個簡單的歸納，大致可以歸納為五類。
第一是健康的監測指導，這一類的服務很多是和智慧硬體相關的，更多是收集和分析患者或者這方面人群某一段時間的資料，提出一些干預的建議，比如康康血壓和女性的大姨嗎，
第二是非互動的醫療保健資訊服務，就是沒有人和人之間的互動，沒有患者和醫務人員的互動，可以簡單認為是人與機器的互動。比較典型的應用如丁香園的用藥助手和丁香醫生，可以針對醫生幫助醫生怎麼開處方和藥品說明書的資訊，還有針對病人的丁香醫生，這種互動是人與機器之間的。
第三類，互動的醫療保健諮詢服務，人和人之間，病人和醫生或者其他醫務人員之間的互動，比較典型的是春雨醫生、好大夫線上。
第四類是醫藥電子商務服務，這跟我們所說的醫療離得更遠，比如說天貓的醫藥館就是一個網上的電商，再包括掌上藥店，只是起到了一個醫藥導流的作用。
第五類就是醫療服務流程優化，比如說大家都很關注的阿里的未來醫院計劃，更多是以支付的手段對醫院的整個服務進行優化。前面說的幾乎所有的模式都不是我們傳統意義上的醫療，更多是在醫療的外圍對於患者的健康管理，是一種流程的優化，所以它不屬於我們前面講的遠端醫療的方面。
剛才辨析了很多其他的模式，遠端醫療現在有哪些比較成熟的專案。我們也在政策制定過程中對現有的模式進行了一個梳理，大致比較成熟的包括有遠端病理診斷、遠端影像診斷、遠端監護、遠端視訊會診。這些模式應該是目前比較成熟，在臨床上應用的比較多的遠端醫療的專案。這所有的專案都有一個共同的特點，這些不涉及對人體的直接操作，比如說遠端的手術或者遠端的其他的治療，它更多是醫生診斷或者會診過程中一個輔助的動作。為什麼我們在這個立法的過程中沒有想到直接設定對人操作的，其實也是一種自己的考慮，這樣一種技術目前並沒有普遍的開展，我們很少有醫院在醫院之外進行這個操作，大部分是在同一個醫院甚至同一個手術室在實施，這跟我們所說的遠端醫療有一定的差距。如果這一類的先進技術過早通過法律進行規範，如果規定的太嚴格可能會阻礙發展，如果規定太鬆又會導致一些問題。所以需要在監管過程中逐漸出臺規範。
為什麼說要“推進”醫療機構的遠端醫療服務發展
我們在去年9月份出臺了關於推進醫療機構的遠端醫療服務的指導意見。這個檔案裡面大家可以關注到一個詞，就是推進。這個檔案主要的論調就是我們希望把遠端醫療作為很重要的一個領域去推進，而不是我們常規的很多的醫療技術。一般發一個檔案叫某某管理辦法，管理是屬於一箇中立狀態，是第三方監管。如果是政府推進這個事情，含義就不一樣了。政府為什麼要推進?我們也可以把它的意義做一個歸納。第一個意義，遠端醫療提高優質醫療資源可及性，我們不同地域之間醫療資源分佈非常不均勻，大醫院集中了大量的醫療資源，西部農村的優質資源是比較少的，通過遠端我們能夠打破時間和空間的阻隔，讓邊遠地區和基層老百姓能夠享受優質服務，所以提高優質醫療資源的可及性。第二是降低醫療成本，不同醫療機構之間的價格差距是非常大，除此之外還有間接的醫療成本，一個患者要從基層到大醫院就診，除了醫療費用之外，還有很多間接的醫療成本，可能比直接醫療成本更大，所以遠端醫療很大程度上解決這種間接醫療成本的問題。第三，促進健康管理，遠端醫療通過數字化服務，通過這些資訊進行連續的記錄，對推動健康管理，包括推動病人離開醫院之後隨診管理有很大的促進作用。第四是發展資訊產業，有很多資訊化的手段需要用很多資訊化的技術。
全國做的比較好的遠端醫療的案例
國際來看，國際遠端醫療的發展接近50多年的發展。最早是在航天和戰傷救助方面的應用，逐漸逐漸發展的形式也越來越豐富，解決的問題也越來越多，逐漸深入到醫療的核心。我們國家從上世紀80年代開始進行了一些遠端醫療的探索。上世紀90年代在北京、上海等地進行了一些遠端醫療的探索和體系建設。2010年國家做了兩個專案，一個是面向西部的基層遠端醫療系統，第二是連線原來12所部屬管醫院和很多其他醫院，有力的推動了遠端醫療的發展，這是我們國家第一次大規模的對遠端醫療體系進行了投入。
在這些發展的過程中，我們也有一些做的比較好的遠端醫療的一些案例，我提這麼幾個案例給大家參考。第一是浙江和新疆這兩個省的案例，一個是東部省份，一個是西部省份。這兩個省從經濟發展來看差別非常大，但是他們選擇的路徑比較類似，都是以省裡的大醫院牽頭建立省地縣這樣全省範圍內的遠端醫療體系，而且得到了比較好的應用，它的應用數量是比較大的。新疆自治區人民醫院和新疆醫科大學第一附屬醫院2014年的遠端醫療會診的量都達到1萬次以上，這應該是一個相對來說比較多的數字，解決了很大的問題。還有一個是雲南，雲南的遠端醫療也是做的很早。雲南的遠端醫療投入了8千多萬，把所有的縣級醫院全部連線，目前雲南省的遠端醫療在全國來說也是屬於體系最完善的。
除了前面這些綜合性的遠端醫療以外，我們還有很多所謂垂直領域、專科領域的遠端醫療做得比較好，比如說寧波。寧波把所有的鄉鎮醫院、社群服務中心的影像、心電結果全部實現數字化，基層醫院的醫生只需要開檢查單，做好的這些片子全部由上級醫生進行診斷，大大提高了診斷的準確性。
另外一個是我們曾經支援的廈門的麥克奧迪公司和衛計委的病例中心做的一個試點，啟動的時候是由60家縣級醫院捐贈了遠端病理診斷裝置，依託這些縣級醫院把它們一些疑難複雜病理的片子上傳到伺服器，由最頂尖的專家出具病理診斷的報告，實際上起到了很大的作用。我們曾經做過一個統計，在系統剛剛開始執行的時候，大概有40%的病例診斷的結果通過這個系統得到了糾正，如果一個患者的病理診斷結果錯了，會直接影響到治療。這個系統糾正了40%的診斷，我們覺得是起到了非常大的作用。
遠端醫療做得比較好的地方，都是在遠端醫療的收費專案做了很多突破
儘管我們有很多很好的遠端醫療的發展的案例，但是我們也感受到了遠端醫療我們都一直在說，但是真正接受過遠端醫療服務的還是少數。從全國範圍來說，我們遠端醫療發展還面臨很多的問題，我們大致做了一些歸納，從政策層面來看，
第一，我們覺得收費專案的標準現在比較偏低，有的地方甚至沒有遠端醫療收費標準，醫療機構如果開展遠端醫療服務，收費不能夠覆蓋它的成本。
第二，遠端醫療很多情況下沒有保險報銷，患者會有一些經濟上的顧慮。
第三，遠端醫療醫療雙方的法律責任和權利義務不清晰，大醫院和基層醫院之間如何劃分。
先說一下收費情況。我們對全國絕大部分省份的情況進行了梳理，絕大部分執行的收費標準還是1999年，當時衛生部和國家計委是150元/半小時的標準，當時這個標準不低了。但是從現在情況看，這個標準無疑不高。第二，新模式下的遠端醫療服務已經沒有辦法按照這個標準來收費的。比如說遠端病理診斷，遠端影像診斷，不像過去會診討論的形式，我怎麼知道你是花了半小時還是一小時看這個片子，原來的標準無法適應現在的新形勢。遠端醫療做得比較好的地方，都是在遠端醫療的收費專案做了很多突破。比如說浙江的遠端門診的費用是280塊錢一次，這樣的標準在三級醫院是比較高的標準。但是對於醫生來說，出一個這樣的門診相當於北京的特殊門診，這樣醫院有積極性，醫生有積極性，患者也有積極性。我們再看雲南，雲南遠端醫療收費的專案就更細。比如有一項遠端病理讀片，閱片一次收400塊錢的費用，這400塊錢對於病理科來說，很多醫院的病理科都是相對經濟收入比較低的。像北京的病理科專家看一次片子是80塊錢，如果通過網上的機會能夠獲得400塊錢的收入，對於病理科發展相對比較薄弱的科室來說，體現了他的勞動價值。
遠端醫療發展的一些鼓勵性的政策
關於促進遠端醫療發展的政策措施，總體來說是三個方面。第一是研究制定關於推進遠端醫療發展的意見。另外一個我們做了兩個試點，一個是跟國家發改委，最早準備在9個省開展院省合作的遠端醫療試點。第二個試點是我們衛計委、發改委和民政部開展了面向養老機構的遠端醫療試點，這個主要是為了促進養老的發展。因為對於養老服務來說，沒有健康服務，養老服務是很難實現的。健康是養老服務最大的需求。這個試點很有意思，這一個試點串起了三個國務院要求發展第一個健康服務業，第二是資訊消費，第三是養老服務業，這一個試點體現了三個方面。
我們這個檔案的第一部分講的是如何促進遠端醫療服務的發展。要將遠端醫療服務納入整體的醫療服務的規劃。要協調相關的部門在財政投入、醫保報銷、收費標準等等給予扶持性的措施。
第二，明確遠端醫療服務的內容。我們在管理過程中要遵守相關的管理規範，遠端醫療既然是醫療行為，那麼就要按照醫療服務管理的這些政策進行管理，我們明確了非醫療機構不能開展遠端醫療，因為醫療行為只能由醫療機構提供。而且由有資質的人提供，這是大家應該形成共識的。
第三，主要是講遠端醫療服務流程上的一些規定。我說幾個重要的，第一，開展遠端醫療服務要具備相應的基本條件，這個檔案從頭到尾沒有提到准入、審批、備案、稽核等等。根據這個檔案的要求，一個合法的醫療機構具備相應的人員、設施、裝置、條件，並且通過協議能夠約定彼此之間的權利義務，是不需要去審批備案的。第二，要簽訂合作協議，要約定合作的內容和方式，權利義務的關係。出現了不良事件之後大家的責任如何分攤，遠端醫療服務是要做到協議管理。第三，做到患者知情同意。出於兩個考慮，第一，遠端醫療服務和麵對面的醫療服務畢竟不一樣，你可能會面臨很多技術的問題，甚至資訊網路條件的問題，所以患者會面臨一些新的問題。第二，遠端醫療服務收費相對會比較高。第三是組織實施程式。第四是妥善儲存資料，這是醫療行為可追溯的方面來說的，同時我們在這裡第一次指出了可以使用電子簽名的電子檔案進行存檔。這個也是和現在的遠端醫療服務也好，資訊化的技術發展也好，都是相通的。第五，要簡化服務的流程，我剛剛講的流程很多。尤其從整個基層檢查上級診斷的模式，就不像原來那麼複雜的申請的流程。儘量的簡化這個過程，基層只要做了檢查的結果，就可以就可以提供給高階醫院進行診斷。第六是規範人員管理。醫療人員提供服務，應該是使用醫院的名義，並且是使用醫院的系統，而不能自己私自對外提供服務。這個市場上也有一些爭論，但是這一點是和我們現有醫療的管理法規發展相一致的，我們不可能說一個行政檔案是突破法律法規的限制。
第四，講一下監督管理，這裡只強調一點，關於出現了安全風險之後，或者出現不良事件之後，責任如何認定，約定權利義務分配的比例，原來遠端醫療的責任由遠端醫療的發起方來承擔責任，為什麼我們在新的檔案裡要做出一些調整呢，也是因為原來的遠端主要是指遠端會診，就是這個病人可能在一個基層機構請上級醫院的醫生進行會診，上級醫院的醫生給的建議是基於一部分的臨床資料做出的判斷和建議，但是遠端醫療發展到現在，遠端影像遠端病理診斷，基層醫院的醫生看到的影像的結果和上級醫院的醫生看到的結果是基本一致的，所以我們希望可以約束責任分攤的比例。
最後有一些小的方面，剛才我們講了直接針對患者的遠端醫療的診療的規範，隨著技術的發展逐步完善，另外在這個檔案裡提出境外的醫療機構和境內醫療機構之間進行合作，進行協議管理，另外境外的醫療機構和境內醫療機構合作，境外的醫療機構一定要有合法的資質，而這個資質稽核的責任其實就是由境外醫療機構承擔，這方面我們境內機構其實是承擔一個很重要的審查的義務。
第三方的平臺也有很多的機會
最後做幾個說明，很多人講遠端醫療的概念太窄，會不會導致這個行業無法發展，我剛才已經跟大家講了，遠端醫療和網際網路健康、遠端醫療的概念的內涵和外延差別是非常大的，如果我們把所有的移動健康類的APP全部納入到遠端醫療的範圍裡面，那這些百分之百都無法存活下去，因為它不是一個醫療機構，不能提供醫療服務，我們沒有把它納入到遠端醫療機構，恰恰是給它更多發展的空間，因為醫療行為本身的範圍是很明確的，我們不可能把所有的概念都放進去。
第二，非醫療機構不得開展遠端醫療服務。是不是我不是醫療機構，在這個體系就沒有作為了?其實不是，很多公司是可以提供遠端醫療的平臺。如果你的平臺足夠好，能夠吸引更多的優質醫療資源，你也可以發展得很好。舉一個不是很恰當的例子，比如說淘寶，淘寶其實是不提供任何商品的。它只提供一個平臺，其他人想在這個平臺上進行交易的時候，很多第三方的公司做了第三方的平臺，也有很多的機會。
第三，醫務人員不得私自開展遠端醫療服務。這必須和現有的法規相銜接。
最後一個是諮詢和醫療服務的界定，很多的移動健康的APP都是以諮詢為主，大家覺得會不會涉及到哪些屬於疾病診斷和治療的行為?這一塊的政策我們也在研究，因為這也是一個新出現的事物，如何界定網上的諮詢和資訊服務和醫療服務行為之間的一個界限，對我們來說也是很重要的。今年也在組織相關人員進行研究，隨著形勢的發展，技術的發展，未來我們會有一個更加清晰的認識。
