推動形成“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫秩序是我國當前新醫改的重點工作之一。在西方一些發達國家，分級診療體系成熟完善，首診醫生在進行患者轉診時規範有序，是我國各地正在逐步推開的分級診療工作可供借鑑的“他山之石”。本文可為廣大基層醫生，包括在我國一些地方“新生”的家庭醫生提供參考借鑑。
當決定是否將患者轉往專家門診時，初級保健醫生必須為患者考慮何種診療方式對其最為有利。當面對複雜疑難病情時，或超出其診療範圍時，初級保健醫生往往會將患者轉診。但是，這總是對患者最正確的決定嗎?一些專家認為絕對如此。不過，也有另外一些專家認為，熟悉患者情況比在某一領域成為專家更有價值。因此，問題的另一方面就是，人們對轉診導致醫療差錯有擔憂，也對不轉診導致醫療差錯有擔憂。
在美國，轉診正在變成一個日趨嚴重的問題。2012年發表在《內科學檔案》上的一項研究顯示，2009年轉診量比1999年幾乎翻了一倍，比例從4.8%提升至9.3%，每年轉診量從4060萬增加到10500萬。
熟悉自己的患者
理查德·羅伯茨博士曾任美國家庭醫師學會主席。他表示，自己在威斯康辛州麥迪遜市一家診所執業期間，由於擔任一些家庭數代人的家庭醫生，所以對所服務家庭各成員的健康狀況非常熟悉，對患者的具體病情很有洞見。他說，“熟悉患者比了解疾病更為重要。”
羅伯茨表示，初級保健醫生應該對給自己的患者看好病有信心。他說，“我在有必要時才進行轉診，但是我們大概能為90%到95%的上門患者做好診治。如果你轉診的患者超過5%到10%，那麼很可能你轉診比例過高。”
羅伯茨列舉統計數字以進一步印證自己的觀點：初級保健醫生能獨立應對多種情況。“以1萬人口為統計範圍，如果每1萬人增加1名專家醫生，則人口死亡率上升2%。如果按相同比例增加各類初級保健提供者的數量，如內科、兒科和家庭保健等，人口死亡率下降5%。如果以相同比例單單增加家庭醫生，人口死亡率下降9%。”
羅伯茨進一步解釋道，“做得更多並不總是效果更好，有時反而意味著一些人受到傷害”。
他說，比如，根據每個專科的標準，美國全部醫療程式中大約1/3是不必要的。專家們不會因為貪婪或技術差而採用不必要的醫療程式。他說，大多數醫生真心想幫助患者，他用機械師對汽車異響進行維修來進行類比。“即使是收音機造成異響，機械師也會開啟引擎罩，對發動機修修弄弄，因為他只會修發動機，不會修收音機。”
美國醫生聯合體(CooperativeofAmericanPhysicians)公司副主席安·懷特海德則警告，不轉診有時會導致被起訴的風險。美國醫生聯合體公司是一家醫生髮起成立的機構，為醫生執業責任風險提供保護，懷特海德是該機構負責風險管理和病患安全的副主席。她說，“醫生們非常清楚潛在的訴訟風險，知道必須嚴格在執業規程的範圍內操作。初級保健醫生通常是全科醫生，是保健的監督者。他們提供預防性保健和常規治療，但是如果患者病情超出了他們的能力範圍，就應該將患者轉診。”
懷特海德預測，隨著醫學日趨複雜，向專科醫生的轉診量將持續攀升。她說，“大多數初級保健醫生給每位患者分配15分鐘，這不足以全面評估一個有著多種不同特徵問題的患者。他們或許會確認這些問題，然後將患者轉給專家進行診治。”
記錄下你的行為依據
懷特海德表示，將患者轉給專科醫生幾乎不存在責任風險。除非知道要轉往的專科醫生並不適合，初級保健醫生只對他們直接提供或監督的醫療保健服務承擔責任。她還補充說，甚至將患者轉給“錯誤”的專科醫生也不存在什麼風險。她說，“這全部取決於醫生的檢查和病歷上所記錄的轉診原因”，如果鑑別診斷顯示轉診是合理的，那麼初級保健醫生就是做了正確的事情。
懷特海德說，“如果在鑑別診斷中醫生掌握了患者5方面問題，如果兩個問題完全超出你的執業範圍，而且你認為它們是重要的，那麼你需要將轉診理由、你對患者所做的解釋以及患者諮詢專科醫生的重要性等都記錄在案。”她還補充說，考慮到目前的醫保賠付環境，“現在初級保健醫生將患者轉往專科醫生是一個不錯的選擇。”
羅伯茨說他通常遵循“三次原則”：如果不能在三次出診中診斷出患者的問題所在，他就會尋求幫助，要麼是找同一診所的同事幫助，要麼是轉診。羅伯茨醫生所認為的理由是，大約40%的病症在初始階段無法歸類，而隨著時間推移，病症會變得清晰可辨，也正是在這一時間段內患者會去看專科醫生，而專科醫生也更容易進行診斷。
不過，羅伯茨也強調說，專科醫生也並非總能給出準確解答。羅伯茨醫生有一位71歲的患者，他的肘關節無法伸直。這名患者看過兩位專科醫生，但是得到了截然相反的建議。羅伯茨可以有把握的告訴這位患者去接受外科手術，因為他熟悉這位患者是個活躍的老者，讓他每天呆著不動會很難熬。羅伯茨說，“這種情況總是出現，專科醫生認為他們是蓋棺定論者，但是每天都有患者找我決定該怎麼辦。”
做好轉診的後續跟蹤
肯尼斯·T·赫茲是醫療集團管理協會負責人，他說將患者轉給哪個醫生也非常重要。通常，初級保健醫生會將患者轉往同一網路內的醫生，或者有業務聯絡的醫生。如果專科醫生對你的患者的診療比較糟糕，或者事後並未給你回覆，則應停止向其進行轉診。如果該專科醫生注意到你不再向其轉診並詢問原因，肯尼斯建議如實告知具體原因。
既然初級保健醫生有責任確保從專科醫生處得到回覆，肯尼斯建議通過電子病歷系統進行跟蹤。一旦收到專科醫生的回覆，仔細研讀也同樣重要。他說，“如果你不閱讀或者不以合適的方式做出反應，則會出現失責風險。除此之外，這也是良好的職業習慣。”
羅伯茨提醒，初級保健醫生要知道，轉診患者究竟有沒有看到專科醫生?是你推薦的專科醫生還是執業護士為患者進行的診療?如果推薦的專科醫生沒有親自診治患者，她建議要進行理論。“不要想當然地認為他們沒有按照你的意願行事是有什麼壞企圖。他們或許很忙，但是這不意味著你不應讓他們知道你的偏好。”保險限制條件或許會令你選擇轉診醫生的範圍受限，但是如果“許可名單”上沒有適合患者的轉診醫生，則應提起“上訴”爭取放寬選擇範圍。
初級保健醫生還可以將患者轉往專科門診，但是不能強迫。詳盡記錄轉診過程可保護醫生免遭責任追究。懷特海德說，“如果初級保健醫生做出轉診決定，並且向患者解釋了轉診原因並記錄在案，同專科醫生進行預約以及後續程式，一切就變成患者的事情了。”她補充說，當初級保健醫生再次接診患者時，要詢問他們沒有看轉診醫生的原因，並將答案記錄在案。這樣轉診就“形成了閉環”。
赫茲建議，當患者在你的辦公室裡出現病情緊急的情況，應該安排診所裡的專人去約專家。如果患者病情不緊急，可以向其提供幾個專科醫生的名字，讓患者自己選擇。
