2018年5月30日，新成立的國家醫療保障局掛牌，首屆領導班子集體“亮相”。國家醫保局局長由曾在財政部多個部門任職20年、任職副部級職位9年的原財政部領導胡靜林出任，並非原先外界猜想的由發改委領導、人社部領導、衛計委領導出任，醫保局局長未有“三醫”領域任職經歷，這一人事任免也引起了行業的熱議。
有業內人士就此撰文認爲：“今後醫保局在經濟方面的工作分量很重”，因爲“此前醫療保障存在的很多問題”，比如醫保統籌費用徵收和醫保支出如何“以收定支、收支平衡、略有節餘”的問題，城鎮職工、城鎮居民和農民的保障統合問題，醫保資金的支出和投保者健康保障關係問題，提高基本醫保和大病保險保障水平問題，看病貴和醫院醫生白色收入不高問題，藥品價格虛高虛低並存導致部分重要藥品短缺問題，醫保基金沒有辦法制約醫療行爲中的過度檢查、過度用藥、過度治療的問題，以及因病致貧、因病返貧的問題，諸如此類問題的“本質、關鍵，還是在經濟上”，是經濟問題。
但是這樣的判斷，讓人有一種不安和擔憂，那就是：如果把中國醫療保障存在的主要問題定性爲經濟問題，容易偏離中國醫療保障制度乃至新醫改的發展方向。
誠然，在醫保工作關節點——醫保統籌費用徵收和醫保支出如何“以收定支、收支平衡、略有節餘”，這樣一種思路下，中國醫療保障存在的主要問題，容易被界定爲經濟問題、技術問題或者經濟-技術問題。
然而，從中國人或者中國居民醫療保障面臨的實質性問題來看，也就是新醫改的目標和任務來看，中國醫療保障必須直面：誰最需要醫療保障，誰最缺醫療保障，誰來保障以及如何保障那些最需要又最缺醫療保障的人所應享有的基本醫療服務，如何消除部分特殊羣體醫療保障過高造成的浪費，這樣一些具有根本性的問題。此外，現行醫保制度對於普通參保人保障水平低，對這一基本問題的解決，也很不得力。
事實上，無工作的孕婦、患病的少兒、患病的失業者或失業的患者，這類最需要醫療保障又最缺醫療保障的人，恰恰是被“以收定支、收支平衡、略有節餘”的中國醫保經濟思路遺忘的人，是被現行醫保制度這一經濟框架排除在外的人，他們是中國醫療保障的最痛點。
基於此，我國醫療保障存在的主要問題，就其本質，首先是法治問題、政治問題，然後纔是經濟問題。解決“郭文”提出的那些問題，僅僅經濟思路和經濟方法明顯是不夠的，必須要有包含政治思路和方法的法治思維和善治思維。
基於這樣的思維思路，中國患者應當有權依法成立病人權利組織，有權代表患者利益參與到醫療保障的決策、決策執行與監督決策執行中來，參與到醫保、醫療和醫藥“三醫”領域涉及患者利益的環節中來，從而促進中國醫療保障良法善治局面的形成，滿足中國醫療保障事業遵循法治、確保公衆參與、符合健康人權標準、具有良好的反應性、透明、問責、有效與高效的善治要求。
舉個例子，治療慢粒白血病、惡性胃腸道間質瘤的進口特效藥甲磺酸伊馬替尼片（格列衛）已經被列入國家基本藥物目錄，納入醫保之後，在藥店直接買格列衛的正版藥也成爲患者的選項之一。但是由於各地政策不一，格列衛等藥品的報銷比例和流程都存在很大不同。據E藥經理人報道，一些地區依然要求必須有省會的三甲醫院願意接收。而到省會之後，因爲公立醫院不符合住院條件以及牀位緊張，所以患者只能選擇某些私立醫院辦理住院手續。類似這樣的例子在中國還有很多，面對這樣的醫保報銷政策，患者除了上訪基本上無處完整、系統地表達自己的訴求。
如果按照善治思維和法治思維進行操作，不僅能夠治癒“中國醫療保障的最痛點”，也能夠有效治療過度醫療和藥價虛高虛低頑疾，唯一需要的就是高層推行良法善治的決心。這與十九大提出的社會建設和社會治理“共建共治共享”的精神是一致的。
可以預見，視醫療保障很多問題僅僅爲經濟問題的思路，無助於解決基本醫療服務獲得的公平性問題，無助於實質性提升普通參保人的保障水平，因此，無助於新醫改的根本成功。
就此而言，包含了善治思維和法治思維的“健康權三維理論”，是基於健康科學的法學理論，可能揭示了現代國家醫療保障的本質，值得中國醫療保障事業關注。
“健康權三維理論”，從決定健康的因素出發，發現並確認健康權內含健康相關民事權利、社會權利和政治權利三重權利要素：以患者知情同意權爲核心的健康權民事權利要素，以醫療保障體制獲得權爲核心的健康權社會權利要素，以健康決策參與權爲核心的健康權政治權利要素。
這就意味着，搞好中國醫療保障，應當以法治和善治兩種思維，從基本醫療衛生制度上重建中國衛生體系，即醫療保障政策和措施的制定，相關法律法規的起草，應當圍繞健康權所固有的三重權利要素謀篇佈局，並且抓住健康決策參與（權）——健康民主的實現途徑這一核心問題，重點運用法治思維和善治思維逐步全面地認真落實。
需要說明的是，“健康權三維理論”所固有的法治和善治兩種思維，必然包含醫療保障事業必不可少的經濟思維和經濟思路。例如，用好患者知情同意權這一健康權的民事權利核心要素，以法治思維和法治方式尊重、實現和保護患者知情同意權，有利於解決現行醫保基金管理制度“沒有辦法制約醫療行爲中的過度檢查、過度用藥、過度治療的問題”；用好健康決策參與權這一健康權的政治權利核心要素，以善治思維和善治方式尊重、實現和保護公民健康決策參與權，則有利於解決藥品價格虛高虛低並存導致部分重要藥品短缺問題。
在這些方面，發達國家衛生體系已有相當多的成功經驗和做法。我們唯一需要的，就是醫療保障領域踐行良法善治的決心和勇氣。
本文作者黃清華爲法學博士中國綜合開發研究院特聘研究員、廣東省法學會諮詢專家；張家尚爲湘西自治州醫療生育保險管理服務局幹部。
