馬羽，清華大學玉泉醫院神經調控中心副主任。
大部分帕金森病患者都會經歷一種惱人的情況：起步困難，邁不開腿，走不了路。醫學上稱之爲“凍結步態”。我們一起來看看凍結步態出現的原因、帕金森患者和家屬有沒有簡易識別凍結步態的方法，凍結步態有幾種類型……
一、什麼叫“凍結步態”?
帕金森病患者常常有起步困難的情況，醫學上稱之爲“凍結步態”，具體主要表現爲行走前或行走時運動的短暫性阻滯，開始時偶爾在一側下肢發生，後逐漸發展爲雙側下肢，病情呈進行性加重。患者起步猶豫，不能行走，或行走時感覺自己的腳像“粘”在地板上，有的患者描述爲“被地板吸住，擡腳、邁步困難”，一般持續數秒，偶爾時間長至到30秒。最嚴重時，患者任何時候行走均出現“粘”的狀態，此時患者需要他人或柺杖輔助行走，並可能伴有一定程度的雙腿顫抖。
二、凍結步態的分類
“凍結步態”主要表現爲3種類型：(1)雙腿震顫，因爲起步困難而出現雙腿(膝關節)的交替顫抖;(2)拖步行走，行走時患病側無法及時邁步;(3)完全運動不能，患者肢體甚至軀幹不能移動，完全“僵”住，這種比較少見。
研究顯示，病程超過10年的帕金森患者約有50%經歷過凍結步態，隨着疾病的進展，凍結步態的發生率會越來越高，此外也有7%的早期帕金森病患者經歷過輕度的凍結步態。
三、家屬和患者如何識別“凍結步態”
凍結步態發作時間短暫、出現突然、表現多樣，多在日常生活中發生，且受精神和環境等多種因素影響，帕金森病患者本人都很難真正識別凍結步態。比如“關期”狀態的短暫凍結步態常被患者認爲是帕金森病的運動障礙表現。那麼，作爲患者和家屬是否能準確識別“凍結步態”呢?答案是完全可以。可以通過觀察或詢問患者“在行走、轉彎或起步時，是否覺得腳’粘’在地面上”進行初步判斷，如果“粘”在地面的感覺存在，就有可能是凍結步態。
四、爲什麼會發生“凍結步態”?
“凍結步態”發生的確切原因不是十分清楚，但認爲可能與額葉皮質受損、基底節-腦幹環路異常機制有關。
1、額葉皮質受損——衆所周知，帕金森病是由於黑質神經元的死亡引起的，會出現運動的自動性(自主性)減弱，即對身體的控制力減弱，這時就需要大腦的高級功能更多地參與到步態中，來彌補基底節的受損功能。但隨着帕金森病的進展，有些病人也會出現額葉皮質受損，主要表現在人的動機、決策或內部和外部情況的判斷等方面發生障礙，因此出現凍結步態。凍結步態頻繁發生於轉彎、躲避障礙物等運動計劃轉換時。並且也有研究結果提示，腦區域間的功能連接減少也與凍結步態的發生有關。所以我經常告訴我的患者“走路前、走路時要多想想，先計劃好再去走”，“練習走路、起步時一定要注意鍛鍊大腿的肌肉，把走路變成上臺階，走路就會正常些”，“要把這些鍛鍊變成生活的一部分，而不僅僅是短時的體能鍛鍊，做到邊做事邊練習走路，讓大腦重新建立適應帕金森病的運動控制模式和功能連接，更好的克服起步困難和凍結步態”。
2、基底節-腦幹環路異常——主要與凍結步態受外周感覺、情緒、情感的影響有關。也就是帕金森病患者“越緊張越走不了”“越着急越走不了”的原因，要克服這些情況就更需要把走路、起步的鍛鍊方式，應用在生活工作做事情的時候。有個帕金森病友，帕金森病的症狀基本控制的都比較好，即使在沒有藥效的時候僵直的症狀也不是很明顯，肢體也比較靈活。但主要症狀就是“起步困難”應該還有些“凍結步態”的表現，爲了改善這種情況，她鍛鍊的非常刻苦和認真，給我發來視頻，在樓頂的露臺上來回行走鍛鍊，我的建議：一是對於步態的改善不要着急，不要想着鍛鍊一兩個月後就會好，凍結步的好轉是需要大腦建立新的功能聯繫，就像小孩學走路一樣，是在生活中逐漸學會的，既然得了帕金森病，就要學會與它共存，在情緒上和壓力上減少對凍結步態的影響，結果反而會更好;二是將對走路的鍛鍊應用到生活中去，既然帕金森病的症狀都控制的很好，也就是說做事是不受太多限制的，如果能夠將鍛鍊的時間用於做事上，比如做家務，擦擦桌子，拖拖地，就可以同時練習起步和邁腿，這種方式更接近生活常態，對於步態的恢復更有益，而且可以減少受外周感覺和障礙的影響。
五、凍結步態的治療
“凍結步態”怎樣治療?藥物+手術+康復
藥物治療：95%的患者凍結步態出現在“關”期，“關”期凍結步態比較好改善，增加左旋多巴的用量，配合其他/抗帕金森病藥物，延長藥物“開”期時間，就能夠得到很好緩解。有研究表明，司來吉蘭和金剛烷胺可以降低帕金森病患者凍結步態的發生風險，但對已出現的凍結步態效果不明顯。
手術治療，主要是腦深部電刺激術，對於“關”期的凍結步態改善明顯而且持久，但是不能完全消除，對某些術後凍結步態比較多的患者，我在程控時，故意引起一些異動表現，也可以有效的改善步態凍結表現。無論藥物還是電刺激治療，對於“開”期存在的凍結步態改善大多不明顯。在DBS中還有一個核團叫腳橋核(PPN),認爲其對凍結步態有較好的改善作用，但是從臨牀應用上，其效果和長期療效還存在着爭議，而且PPN僅對凍結步態可能有一定效果，但對帕金森病的其他症狀沒有明顯作用，所以需配合其他靶點治療，這樣就會增加刺激的耗電量，目前來說還是一個嘗試的階段。
康復訓練，感覺提示訓練比較有幫助，通過節律性的聽覺、視覺、觸覺或精神刺激，彌補帕金森病的感覺缺陷，調整帕金森病的步態異常率，減少步態凍結。常說的“拍手走路”“拍腿走路”“邁格走路”“四步轉身”這些對起步困難和凍結步態都有一定的幫助。另外通過各種舞蹈、拳操和器械練習，可以幫助調整患者步速、步長，增強運動自動性，協調性和平衡感，使患者步態也能得到有效改善，凍結步態的發作次數減少。
