從今年起，我國住院醫師規範化培訓制度正式起航，這是我國醫學教育史上的一塊里程碑。全國共有30個省(區、市)啓動了住院醫師規範化培訓工作，新招收人數已達到5.5萬人(不含中醫)。住院醫師規範化培訓是國際公認的培養合格臨牀醫師的必由之路。我國住院醫師規範化培訓主要採用“5+3”模式。“5”是指醫學類專業本科生需要完成5年醫學院校的教育;“3”是指醫學畢業生以住院醫師的身份，在認定的培訓基地(醫院)，接受3年以提高臨牀實踐能力爲主的醫療實踐訓練。2020年，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨牀醫師，均須接受住院醫師規範化培訓。爲此，我們推出“住院醫師制度追蹤”系列報道，記者分別赴上海、北京、黑龍江等地採訪，記錄住院醫師的成長曆程，希望引起社會關注。
——編者
把患者留在社區
年輕醫生都接受過住院醫師規範化培訓。患者對醫生建立起了信任和感情，小病就找社區醫院，大病也會先聽社區醫生的意見
臨近中午，上海浦東新區濰坊社區衛生服務中心一派忙碌。半個小時裏，全科醫生黃倩接診了5位病人，年齡最大的朱老伯90歲，最年輕的阿姨67歲。他們大多是慢性病患者，幾乎每一個人都需要量血壓、查血糖、聽心臟，需要向他們問病史、解釋病情。黃倩說着有點生硬的上海話，語速放慢，囑咐用藥劑量和注意事項時一遍遍重複。
黃倩是較早參加住院醫師規範培訓的年輕醫生之一。她臨牀醫學專業畢業後，2008年起在上海中山醫院參加3年住院醫師規範化培訓，2011年底進入濰坊社區衛生服務中心。每週，她有兩天時間在衛生中心坐診，其餘時間騎上電動車，奔波在居委會、衛生站、慢病患者的家庭病牀之間，在社區第一線提供醫療服務和做慢性病、傳染病、計劃生育、兒童保健等預防保健知識的宣教。
“在社區醫院工作和在三甲醫院做醫生差別很大，如果沒有全科醫師規範化培養，很難這麼快完成從醫學生到全科臨牀醫生的角色轉變。”黃倩說。
像黃倩這樣經過住院醫師規範化培訓的全科醫生，僅近兩年裏，濰坊社區衛生服務中心就新進11名。作爲復旦大學附屬中山醫院全科醫師培養基地，這裏每月都有醫生輪轉，由社區醫生帶教，花幾個月時間瞭解社區醫療知識，學習如何和病人交流、上門護理家庭病牀病人的規範流程等。
中心的60多名醫生中，50歲以下的全是全科醫生，已佔2/3。在濰坊社區衛生服務中心辦公室主任汪洋看來，年輕全科醫生正在一點點地提升基層醫院的醫療水平，也悄悄改變着居民們的就醫觀念。她告訴記者，社區衛生服務中心主要承擔病人的隨訪、管理、關懷職能。與三甲醫院坐等病人上門、對多數病人都是“一診了之”的專科醫生不同，社區醫生面對的多是“熟面孔”，看的也多是常見病，更重視主動溝通交流和服務，能根據病人自身、家庭和社會環境等情況提供更切實際、個性化的診斷和治療建議等。原本緊張的醫患矛盾，因瞭解、信任而化解。
“以前患者習慣於小毛小病也找大醫院。現在有了簽約家庭醫生、社區醫生，年輕醫生都接受過住院醫師規範化培訓。患者對醫生建立起了信任和感情，小病就找社區醫院，大病也會先聽社區醫生的意見。”
在上海，三甲醫院的日門診量早已突破1萬人次，大醫院門庭若市，每位醫生一上午接診三四十人，大部分時間看的是常見病。緩解看病難、看病貴，分級診療勢在必行。打消病人疑慮、爲基層社區醫院留住患者，要將醫療重心下移，80%的常見病、多發病由訓練有素的全科醫生在基層解決，既節省了醫保開支、減輕了患者負擔，又能讓大醫院騰出精力攻堅克難。
培訓之後再上崗
大學實習主要是跟在老師身後觀摩。住院醫師規範化培訓纔是真正的看病，開醫囑、管病牀，學習更有針對性
中山醫院是國內最早開展全科住院醫師培養的醫院之一。1994年，該院建起全科醫學科，隨後又在復旦大學上海醫學院內建立起全科醫學系，逐步探索出全科醫師培養新模式。
“開始幾年很難。”中山醫院全科醫學科主任祝墡珠教授回憶說，當初，連她自己都是做了20多年重症監護室醫生之後，從頭開始研究全科醫生。2000年，中山醫院獲得美國中華醫學基金會資助，祝墡珠在填報項目書中承諾完成200名全科醫師規培任務，但第一期培訓班，她四處找關係託人，只招到了16名學員，以後幾年也連遇冷落，幸而得到上海市衛生主管部門的大力支持才得以持續。
2009年12月，上海在全國率先正式啓動住院醫師規範化培訓工作，全科醫師規範化培訓也被納入其中統籌考慮。未經培訓人員不得從事全科崗位工作;參加培訓的本科學歷人員和臨牀醫學碩士專業學位並軌。2010年規培全面展開，上海19個培訓基地招納了253名全科醫師。2013年11月國家衛計委又批覆將其作爲區域性全科醫學師資培訓示範(試點)基地。
祝墡珠介紹，中山醫院爲期3年的全科醫師培養計劃中，僅有最初2個月是包括9門課程的連續理論課學習，其餘時間奉“早臨牀、多臨牀、反覆臨牀”爲宗旨，都在內、外、兒、婦產、五官、皮膚和急診等臨牀科室和公共衛生中心輪轉學習，進入上海最知名醫院的最強科室。從2015年開始，原本7個月社區的實踐培訓延長到了1年，並被分爲三段：培訓之始，學員就每月一天分別進入與醫院簽約的8家社區衛生服務中心及上海禾新醫院，熟悉診療流程、工作環境;第二年開始，已通過執業醫師資格考試的學員在社區導師帶教下分兩段展開真正的操作實習。
“教學醫院做技能培訓，保證學員今後不論在哪兒行醫都能執行標準化操作，而社區主要培養全科醫生的臨牀思維。”祝墡珠說。
“大學實習主要是跟在老師身後觀摩。住院醫師規範化培訓纔是真正的看病，開醫囑、管病牀，學習更有針對性。”一位學員說。
全科醫師規範化培養的“中山醫院模式”日漸獲得肯定。每位學員配有一位全科主治醫師導師“一對一”指導，率先引入國際通用的客觀結構化臨牀能力評估進行臨牀能力評估，2014年成爲全球首個通過世界家庭醫師組織標準認證的全科醫師培訓機構。
待遇太低難留人
只有7%醫學生願意做全科醫生。社區醫院醫生的收入與大醫院醫生相比，可能會差3—4倍
中山醫院對其培養的173名學員所做的追蹤調查發現，其中98%目前仍從事全科工作，28%已擔任社區衛生服務中心各級行政職務，23%擔任全科團隊長;81人畢業後以第一作者發表論文共184篇;13人獲境外進修機會。
面對這樣的成績單，祝墡珠還是笑不起來。她說，作爲全國最早開展全科醫師規範化培訓的上海，目前共有註冊全科醫生5102名，按每萬名居民配備4名全科醫生計算，全市至少還有5000人的缺口。按照規劃，到2020年，全國各基層醫院應有合格的全科醫生30萬人，目前放寬了標準也只有14萬名，經過規範化培訓的更是鳳毛麟角。全科醫師的短缺，制約了社區衛生服務功能有效實現。
在上海市統一招錄、參加規培的全科醫師中，復旦大學上海醫學院、上海交通大學醫學院、第二軍醫大學等三所本地一流醫學院校的畢業生僅佔全科醫師培養總數的2.3%，絕大多數學員都畢業於二三流醫學院校、非滬籍。
來自安徽的嚴飛即將完成全科醫師培訓。問及去向，他說可能會選擇到外地三甲醫院或民營醫院，“希望從事更有挑戰性的工作，除了臨牀，還有機會做做科研和教學。”
嚴飛不太想到社區衛生服務中心就業，與目前全科醫生的地位、收入有關。對於醫學專業學生來說，報考學術型研究生仍是熱門，選擇做全科醫生常有些自卑氣短。參加培訓的學員每月可得到財政補貼3000元，加上醫院提供的績效、獎金等，每年收入約在6萬—7萬元。而一旦踏上工作崗位，社區醫生的收入遠不能和大醫院相比，可能會差上3—4倍。
2013級學員徐斯佳是個上海姑娘，她在上海中醫藥大學讀了7年中醫。她選擇當全科醫生，是覺得當社區醫生很適合女生。她說：“其實現在國家對全科醫生有很多扶持政策，後續的業務提高、職位晉升也很快。”
黃倩在社區衛生服務中心工作3年，她有同樣的感受。2014年因爲表現出色，她獲得了上海首屆“全科醫師基層服務卓越獎”提名獎，還獲得去加拿大進修的機會。
祝墡珠說，在美國，全科醫生佔了醫生總數的30%，而我國醫學生中只有7%願意做全科醫生。“只有讓更多優秀醫學人才願意做全科醫生，基層醫療機構水平才能得到提高，患者纔會下沉，分級診療制度纔會落實。這需要政府加強引導和保障。”
