北京朝陽醫院骨科主任醫師周君琳(中)在朝陽區八里莊第二社區服務中心爲該院術後轉來的患者做檢查。
楊擁剛攝
大病上醫院，小病在社區，這是醫改的重要目標之一。近年來，很多醫院和社區“手拉手”，形成醫聯體、醫療聯盟、醫療集團、醫療共同體等，旨在探索基層首診、分級診療、雙向轉診的醫療模式，讓大城市的大醫院告別“戰時狀態”。按照北京市規劃，到2016年底將建成約50個醫聯體。推行分級診療，難點在哪裏?效果怎麼樣?從今天起，我們推出“關注分級診療”系列報道，歡迎大家參與討論。
——編者
大醫院診斷，家門口康復
探索建立重點專科對口扶持、綠色通道、遠程會診、業務指導、責任主任、雙向考覈和雙向評價等“7項機制”，緩解大醫院看病難、社區醫院資源閒置的現狀，形成分級診療
又到了下午康復的時間，73歲的張玉華從病牀上坐起來，準備去同層的康復區。從北京朝陽醫院住院半個月後，張玉華轉到離家不遠的朝陽區六裏屯社區衛生服務中心，已經在社區住院2個多月。
“每週五下午朝陽醫院神經內科專家都會來查房，幫我看病，加上每天康復訓練，我現在好多了，手也能動了，能坐住了，睡眠也好了。社區還能報銷得多，有中醫，確實好。”張玉華說。
病區住院總醫師洪金告訴記者，跟以前相比，社區的牀位緊張了，病牀需要預約。這不僅是因爲社區住院時間長達6個月，也有專家下社區的因素。每週三四五分別有朝陽醫院神內、心臟、骨科的專家到社區出診、查房。“以前不能接診的神經疾病、心血管疾病患者，現在可以接了，方便了周圍居民。”
從病區出來，記者在專家門診見到了朝陽醫院呼吸科副主任醫師逯勇。他是朝陽醫院下派六裏屯社區衛生服務中心的責任主任，既是專家，也是社區的業務副主任，帶着政府的補貼，下社區工作已經有一年多時間。每週二下午，逯勇會到社區出專家門診，週四還有半天的查房、帶教。“周邊的一些患者跟着我回到社區看病，爲他們省了不少錢。”
2012年11月，朝陽醫院“牽手”轄區內共10家醫院，包括1家三級醫院、2家二級醫院和7家社區衛生服務中心試水醫聯體，居民在社區能看大醫院專家，並和大醫院雙向轉診，受到歡迎。六裏屯社區衛生服務中心主任劉運傑介紹，據不完全統計，從2013年至2014年10月31日，社區中心與朝陽醫院醫聯體綠色通道上轉患者547人，其中門急診466人，住院81人，化驗601例，影像98例。下轉患者292人，門診123人，住院169人。
據朝陽區衛生局局長師偉介紹，朝陽區是北京市最早建立醫聯體的區域，目前已建立4個醫聯體。其中中部醫療聯合體即朝陽醫院醫聯體，啓動最早、運行機制最完善，探索建立重點專科對口扶持、綠色通道、遠程會診、業務指導、責任主任、雙向考覈和雙向評價等“7項機制”，緩解大醫院看病難、社區醫院資源閒置的現狀，形成分級診療。
據不完全統計，從2013年至2014年10月31日，中部醫聯體內綠色通道上轉患者1813人，其中門急診1540人，住院273人，化驗1291例，遠程會診1090例，心電圖會診339例。下轉患者1165人，門診265人，住院900人。
按需配人力，不搞“拉郎配”
按居民服務需要佈局，不是大醫院想派什麼人就能派什麼人，下派的必須是社區需要的、能提高社區常見病診療能力的醫生
北京市朝陽區醫聯體中，級別不同，有三級醫院、二級醫院、社區衛生服務機構;隸屬管理部門不同，有些醫院歸教育部門管理，有些歸屬不同層級衛生行政機關管理，有些歸屬部隊管理。胡亂“拉郎配”，或僅爲經濟利益的合作，會不會延誤百姓的病情?
朝陽區衛生局副局長楊樺說，老百姓擔心的其實是較早時候的醫聯體模式。10年前，朝陽區就嘗試過醫院之間單純經濟利益的合作，最後以失敗告終。但是，醫院之間的合作勢在必行。新醫改提出建立“社區首診、分級就診、雙向轉診”的有序就醫格局，醫聯體是其中有效措施之一，也是解決現實問題的辦法。“經過調研，我們發現，在大醫院看高血壓的病人中，有30%的病人只開藥不檢查，這30%的病人中又有50%就是本轄區的居民。按照朝陽醫院日均1萬人次的門診量推算，每天大約有1500—2000人次完全可以到社區醫院看病，不用跑到大醫院去。”朝陽醫院實行藥品零差率，開藥醫院沒有利潤。僅開藥的患者只是加了醫院的運行成本。在公立醫院補償機制尚未完全建立的情況下，這部分患者的分流迫在眉睫。
爲了不讓醫療機構之間因經濟利益“拉郎配”，最先嚐試的朝陽區決定按居民服務需要佈局醫聯體，在朝陽區北部、中部、南部、東部4個片區，每個片區建立以1—2家三級公立醫院爲核心單位，其他醫院、社區衛生服務機構爲協作單位的分工協作機制。醫聯體的建設打破行政隸屬關係，覆蓋轄區所有公立醫療機構。比如東部醫聯體核心醫院爲中日友好醫院，隸屬衛生計生委，但仍然和其他成員單位結成醫聯體。同時，建立醫聯體綠色轉診通道、化驗直通車、責任主任等機制，把基本醫療任務交給核心醫院考覈，在醫聯體內部推動整合，實現對患者的疾病全程管理。
六裏屯社區衛生服務中心擅長治療老年病，社區希望增強這方面的業務能力，朝陽醫院下派了呼吸科的專家逯勇到六裏屯。安貞社區衛生服務中心希望能治療神經內科的常見病，中日友好醫院下派了神經內科副主任金淼到該社區。“不是我們大醫院想派什麼人就能派什麼人，下派的必須是社區需要的、能提高社區常見病診療能力的。”金淼說。
“以前，三級醫院對口支援我們，醫師晉升職稱前必須到社區待半個月，時間短，下來的醫師也不一定是社區需要的，比如病理醫師下社區，完全無用武之地。醫聯體不一樣，由政府統籌，專家是社區需要的專家，時間也必須在一年以上，確實不再是以前的走形式。”劉運傑說。
強了小基層，幫了大醫院
只有足夠多的專家長期下到社區，才能更有效地讓社區分流患者。分級診療，關鍵還是提高社區醫院的水平
金淼下到安貞社區，實實在在地提高了社區的業務能力。以前安貞社區衛生服務中心收治的都是半治療半養老的病人，週轉期很長，住了很長時間，病情也沒有多大變化。金淼到社區後，建立了病區，開始收治一些急性腦血管病、頭疼、頭暈等神經科常見病患者，改變了社區的收治病人模式。同時，在金淼的培訓、帶教下，社區醫師進行系統學習，專業知識得到明顯提高。不僅如此，金淼帶領中日友好醫院神經內科的醫師和社區康復科結成神經康復病區，培訓康復團隊、護理知識。
逯勇除了在六裏屯社區培訓、帶教外，還幫助社區引進了呼吸科的設備——無創呼吸機、肺功能檢測，成立霧化中心，並召集朝陽醫院其他科室專家到社區出診。如今，六裏屯社區衛生服務中心可以接診一些呼吸科、心臟科的慢性心衰病人。對此，洪金特別高興：“每週能跟隨各科專家進行業務學習，也能接觸到很多前沿的醫療、護理知識，業務能力提高很快，這在以前是不敢想象的。”
社區衛生服務中心負責人表示，醫聯體使社區的診療規範、人才培養、一體化的疾病管理以及和核心醫院的協作，均達到了前所未有的高度，有能力爲社區居民提供更好的服務。社區患者的迴流，大大緩解了三級醫院的壓力。
“對患者來說，醫聯體從時間、經濟、人力成本上節省了資源，省掉了650元的轉診費。從朝陽醫院來說，病牀週轉率加快，一些壓牀的病人或者原來需要住15天、20天的病人，現在穩定病情後，10天就能轉到社區醫院進行康復治療，大大縮短了醫院的平均住院日。”逯勇說。
然而，工作一段時間後，金淼認爲，只有足夠多的專家長期下到社區，才能更有效地讓社區分流患者。但是，專家已經在超負荷工作，很難做到這一點。“分級診療，關鍵還是提高社區醫院的水平。”下社區5年多的朝陽醫院心臟中心副主任醫師陳牧雷說：“剛下社區的時候，社區醫院說一年也看不了幾個心絞痛的病人，而我一來就看了3個，這正是因爲他們缺乏對心臟病的臨牀認識，難以診斷病情。”他建議，從政策層面、行政層面給社區醫師更多的培訓機會，真正提供高效的社區衛生服務，醫聯體才能真正發揮作用。
