衛生部收回去年新增三級醫院牌照
醫院評級制度：廢止還是再造?
一石激起千層浪。近日，衛生部發出通知，收回2011年新增三級醫院的牌照，並要求各地規範醫院評審工作，防止出現醫院爭級上等，搞形式主義。然而，輿論藉機將之演變爲醫院評審“存廢”之爭。不少人認爲，不是評審過程出了問題，而是這種評審本身就不該有。
那麼，醫院評級究竟從何處而來，又將走向哪裏?
扭曲亂象
醫院評級制度始終面臨着質疑。這種質疑在現實的亂象下更趨嚴厲，以至於演變爲今天的存廢之爭。
事實上，作爲該制度主要的設定者，於宗河在最初即對可能發生的問題有所擔憂。
正因爲如此，1989年發佈的《關於實施醫院分級管理的通知》特別強調，要“防止和克服盲目攀比，不顧全局的局部觀念。切實防止借分級管理之機盲目擴大醫院規模和發展不適宜技術的現象發生”，要“防止和克服不顧基礎質量，單純片面追求擴大規模和高技術設備的不正確導向”。
然而，現實有自己的邏輯，並非“通知”所能防止。由於等級高低不僅關乎醫院的面子，而且直接決定醫院的發展，爭級上等自然成爲主流。
有業內人士指出，醫院評審標準和指標中對基礎條件的規定成爲被評審醫院盲目爭級上等的主要誘因。在分等標準中，醫院規模、醫療設備都是看得見、摸得着的硬標準，通過增加牀位、擴建用房和購置大型醫療設備，短時間內都能夠產生顯著的突擊效應。
衛生部醫院評審課題研究小組的調查顯示，尤爲突出的是：爲盲目增收而爭購高檔醫療設備，並且突擊效應失效後的醫院管理工作也開始出
現滑坡。
在最瘋狂的時候，一些縣市醫院爲了評上三甲醫院，竟然從國外購買了已被淘汰的二手CT機。當時新的CT機的價格爲400萬元左右，而二手CT機每臺100來萬元。一夜之間，幾乎所有的縣市醫院都有了CT機。
有人把醫院評審比作一場運動。在達標上等的過程中，醫院一般都會上下動員，全面整治，修正規章制度，提高醫護水平等，但是評審後，醫院未能堅持下去，如一陣大風颳過。評審中建立的標準化、規範化管理名存實亡。雖然有的地區開展過突擊複查，但是對醫院工作質量的持續改進並沒有長期的監管機制。
有的醫院在評審中甚至規定“處罰到人”。江西撫州市一位院長明言，如因科室工作不到位影響“二甲”評審，該科室所有人員年終應受到相應的經濟處罰。科室負責人不能評先、評優。如果在評審工作中因被查到各種技能、崗位職責、規章制度、三基知識考覈不及格而扣分的，對於個人給予××元的經濟處罰，是聘用人員的直接解聘。
在這種情況下，即便是力主推行的陳敏章也不得不承認，全國評審工作進展極不平衡，評審標準掌握嚴寬不一，評審質量差距較大，評審隊伍過於龐大，工作效率較低，一些醫院重“硬”輕“軟”，盲目攀比，擴大規模，爭購設備，短期行爲，弄虛作假，評審後滑坡等等。雖然這些問題與所取得的成績、經驗相比，是支流、局部的問題，但是，它已經給社會和整個評審工作帶來了很不利的影響。
在於宗河看來，“經是好經，就是念歪了”。他說，醫院分級管理的目的是調整與健全三級醫療預防體系，以增強其整體功能，充分合理地利用我國有限的衛生資源，提高醫院管理水平和醫療質量，更好地爲人民健康服務。可是，隨着商業化的侵襲，這種願景成爲不可能的鏡花水月。
另外，由於評審過程缺乏透明和約束，尋租腐敗的滋生也敗壞、蛀蝕了制度的基礎。
何去何從
1998年後，醫院評審工作走走停停，波折不斷。衛生部曾試圖通過調整評審權重、方式等辦法避免亂象卻屢遭挫折。在剛剛結束的2011年評審中，全國晉升三級的240多家醫院中，一半左右爲縣級醫院，有的10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫院，甚至鄉鎮衛生院也掛上“三甲”的牌子。這讓衛生部無法容忍，於是有了收回牌照之舉。
對達不到標準的醫院實行“收牌”，這得到了應有的嘉許。可是，此事卻引起了更深的思考。有評論指出，需要“收牌”的其實不止那些不合標準的醫院，而是醫院評級制度。衛生部作爲醫療服務管理部門，不能以行政手段把醫院劃分爲三六九等，應該考慮醫療資源分配的公平合理，避免醫院陷入逐利的衝動。
首都醫科大學教授崔小波對中國青年報記者說，給醫院評級並非中國獨有，這一制度的實質，是按照現代醫院管理的原理，遵照醫療衛生服務工作的規律與特點，實行醫院標準化管理和目標管理，因此，斷言廢除確實過於激進，也不符合現階段中國國情。
不過，現實中的種種問題也不能視而不見，因此，改進當是必由之路。他建議，醫院評審應本着功能到位、淡化等級觀念的原則，依據醫院的功能、任務定位進行評審，結合醫院實際運行和社會認同來確定功能任務。目前，我國的醫院評審主要是圍繞組織結構，強調綜合管理、規章制度和硬件建設方面，忽略了醫院作爲公共衛生服務機構的社會屬性，作爲服務人羣的評價指標較少。
解放軍總醫院原院長朱士俊也持相似觀點。他說，國外現有的一些評審標準是以持續改善患者安全和醫療服務質量爲中心，我國不妨借鑑一些。“評審應提高患者意見的權重，注重過程的更加公開、公正，(這些方面)都是大可改進的。”
北京大學政府管理學院教授顧昕告訴中國青年報記者，如果僅以認證以及與認證有關的評級而論，它是一種服務。其服務內容是告訴消費者(或埋單者)，哪些服務提供者達到了哪一級的服務水平。這種服務不必也不能僅由政府提供。
“我相信，消費者更加需要的是多樣化的服務認證或評級，例如眼科哪家醫療機構是哪一級?生孩子如何等等?當然，對綜合醫院，籠統地來一個一二三級也未嘗不可。教育領域就是如此。美國有很多教育認證和評級機構，幾乎沒有公立的。
作爲一個消費者，我認同某幾個機構的認證和評級，它們的認證和評級告訴我，作爲綜合大學，哈佛大學基本上是最好的，但是作爲經濟學專業，芝加哥大學是最好的。就是這麼簡單。在醫療領域，也應該是同樣的道理。”他說。
顧昕認爲，如果認證和評級走向多樣化、競爭化、專業化而不是行政化，對於醫療服務質量的改善是有好處的，但這同醫療資源配置問題不大相干。只有在評級體系和資源配置都行政化的情況下，兩者才相干。
不過，更爲悲觀的論調指出，只要政府主導的威權存在，第三方機構的介入就必定在官方支配之下，那勢必失去獨立性。而擁有行政級別的醫院天然具有在衛生系統更強的話語權和支配權，獲取級別的優勢仍然不會變化。沒有獨立性的第三方機構也無法監督，甚至本身也會被權力尋租所異化。(董偉)
