《美國醫學會雜誌》近日刊文指出,當前部分醫務工作者過度使用醫療檢查和治療,增加了不良事件的風險。研究者收集了2000多份論文,統計出美國被濫用最多的十大診療項目。《生命時報》記者採訪專家,瞭解我國實際情況,有則改之無則加勉。
1.經食管超聲心動圖。研究人員評估了263例50歲以上不明原因腦卒中發現,僅有42.6%的患者利用“經食管超聲心動圖”確定了潛在栓塞來源。北京大學人民醫院心內科主任醫師張海澄介紹,這是近年來發展很快的心血管超聲技術,比經胸超聲更敏感,圖像更清晰。在我國,該項技術普及度不高,僅某些大醫院可以做,尚不存在濫用情況。該技術通常需要下導管,病人不適感較強,且超聲探頭需要消毒滅菌後才能用於下一位病人,所以,一般經胸超聲(0.5釐米以上的斑塊)能看清楚,就不做經食管超聲心動圖。
2.爲低危肺栓塞患者做肺動脈CT。對於嚴重肺栓塞患者,肺動脈CT能顯示肺栓塞特徵及其繼發肺部改變,是診斷肺栓塞的首選影像方法。但研究顯示,仍有60.8%的低危肺栓塞患者接受了肺動脈CT。北京協和醫院呼吸內科主任醫師王京嵐表示,我國臨牀上會參照“日內瓦評分系統”,綜合評估肺栓塞患者的危險層級和體徵指標。如果患者屬於“低危”人羣,就不需要肺動脈CT檢查。但不少醫生爲避免醫療糾紛,建議做這類檢查,有些不該做的也做了。濫用肺動脈CT,會使人體接受更多射線,甚至患上造影劑腎病。
3.呼吸道症狀患者的CT檢查。從2001年到2010年,美國2.3萬多例有呼吸道症狀的急診患者中,CT檢查率從2.2%增至9.4%。王京嵐解釋,有時呼吸道疾病症狀類似,病因卻完全不同,僅依靠常規胸片分辨不出來。考慮到診斷的準確率,醫生往往會要求患者去做CT,以便對症用藥,在高使用率的前提下,不排除濫用的可能。
4.頸動脈超聲檢查。美國4127例無症狀頸動脈狹窄患者中,適合頸動脈超聲檢查的患者僅有5.4%。張海澄指出,頸動脈超聲檢查濫用的情況在國內也很普遍,主要原因是患者沒有頭暈等症狀也做,甚至作爲每年常規體檢篩查。一些患者發現頸動脈斑塊,頻繁要求複查,尤其是老年患者,一年半載就要查一次,其實沒有必要。通常情況下,只有出現頭暈、腦供血不足等症狀,或已經發生腦梗、腦栓塞事件後,才需要檢查。如果斑塊僅有幾毫米,且沒有症狀變化,3～5年檢查一次即可。
5.放療和手術治療前列腺癌。研究發現,對於大多數經前列腺特異性抗原檢測到的前列腺癌患者,保守治療比放療和手術更容易提高生活質量。北京協和醫院泌尿外科主任醫師嚴維剛表示,當下前列腺癌發病率高,但多是一些早期、沒有治療價值的。文獻證實,手術和放療都未能讓病人受益。但醫學界對此存有爭議,目前全球泌尿外科醫生都認爲,前列腺根治術治療前列腺癌,對延長患者壽命和愈後有很大效益。究竟是積極治療還是保守治療,需要具體分析。有些患者明知患癌而不治療,可能會因恐懼導致身心疾病;但有時手術可能導致併發症,甚至死亡。目前,歐美國家很多早期前列腺癌存在過度診療現象,但在我國尤其是一些落後地區,有些前列腺癌還未做到早期發現,從而延誤治療。
6.慢阻肺患者吸氧。一項隨訪18個月的研究發現,處於穩定期的慢阻肺患者吸氧,對避免死亡、抑鬱、焦慮等並無助益。王京嵐表示,慢阻肺患者康復階段的吸氧治療是很有必要的,尤其是伴有低氧血癥的患者,最好堅持每天吸氧6小時以上。但是這項醫療手段具有西方色彩,國外保險公司通常會給一些出院患者配備製氧機,而國內吸氧成本高,且依從性差,一般不會存在濫用現象。
7.手術治療半月板軟骨撕裂。文章指出,手術並不能改善退行性半月板撕裂患者的症狀。北京大學人民醫院骨關節科主任醫師林劍浩指出,手術治療半月板損傷適用於年輕、運動要求高的患者,並非全部類型的半月板撕裂都需要手術。他提醒說,術後康復措施對半月板撕裂患者恢復至關重要,比如術後不要負重,防止半月板損傷,還應針對不同的損傷部位、嚴重程度、撕裂大小,制訂個體化的康復方案。
8.對住院患者的營養支持。一項納入3376例營養不良的薈萃分析發現,與常規護理相比,進行營養干預的患者體重增加得更多,死亡率明顯高些。解放軍第309醫院營養科主任左小霞表示,營養支持要適度適量,這是國內外都認同的。但現實中確實存在過量現象,爲患者帶來代謝負擔。通常,營養支持最好在預防階段或疾病早期介入,對慢性病的長期調理、術前身體狀況調整、術後防治併發症、促進傷口癒合、縮短住院時間等都有積極意義。一旦到了腫瘤晚期或疾病加重期,效果就非常有限了。我國住院患者的營養支持濫用情況不多,反而是做得不夠。國內只有一些三甲醫院開設了營養科,很多地方醫院和醫生缺乏營養治療意識,沒有專業營養醫師,更妄論營養科會診和營養介入治療,一些醫院營養食堂甚至未能達標。
9.使用抗生素。世界衛生組織今年初發布的抗生素耐藥監測數據顯示,高收入和低收入國家的抗生素耐藥性均處於非常高的水平。雖然近年來我國醫護人員和公衆都注意到了抗生素濫用問題,但其使用量依然很高,導致耐藥問題,需要重視。左小霞還指出,抗生素是一個破壞胃腸道的“原子彈”,濫用會導致營養吸收不好,腸道菌羣失調,還會引發腹瀉、腎炎、肥胖、失眠等全身問題。
10.低危胸痛患者使用心臟成像。胸痛是急診的第二大原因。研究顯示,十年內胸痛患者做冠脈CT的數量增加了兩倍以上,這會導致不必要的介入檢查和干預。在張海澄看來,低危胸痛患者使用心臟CT成像,有助於打消病人顧慮,但如果病人無胸悶、胸痛等症狀還用CT篩查,不僅增加費用,還會使病人接受很多X射線。
