空軍總醫院夏廷毅，空軍總醫院腫瘤放療科主任，空軍總醫院腫瘤醫院院長。
面對腫瘤已成第一殺手這種局面，怎樣選擇治療方法方能取得更好的療效和更高的生存質量?北京空軍總醫院腫瘤放療科主任、全軍腫瘤放療中心主任夏廷毅教授，就腫瘤局部治療的多種手段尤其是外科治療和放射治療的科學選擇特此撰文以饗讀者。
腫瘤局部手術治療手段的主導地位和治療侷限
以外科手術爲主導的腫瘤局部治療走過100多年，經歷了擴大根治切除的巨大範圍手術時代、根治切除的大範圍手術時代和保存器官功能的腫瘤局部手術時代。手術方式從直視下手術到腔鏡下手術發展至導航手術。以乳腺癌的手術爲例，經歷了從擴大根治術，改良根治術到保留乳房的局部切除術的演變過程，這反映了外科治療腫瘤的日益成熟和外科醫生對腫瘤生物學特性的深入瞭解，大量的臨牀結果證明手術切除範圍並非越大越好，縮小手術的切除範圍並不影響局控率和生存率，而使病人的生存質量明顯提高，手術風險大大降低。
手術治療腫瘤的最大優勢是手術刀可以把腫瘤及相應器官整體切除，不考慮細胞的增殖狀態和對治療的敏感程度。當腫瘤處在較早期階段或者生長的部位有充分暴露的空間和足夠切除的範圍，腫瘤選擇手術治療就可獲得根治機會。手術治療的另一優勢是術後可以獲得病理診斷結果，爲進一步治療和愈後判斷提供重要的信息。手術治療還有一個優勢是多數手術切除不是腫瘤本身的切除，而是腫瘤所在器官或組織的切除，如肺葉切除、胃大部切除、肝葉切除等，容易做到相對統一的規範治療，治療結果容易做到一致。而且切除後腫瘤消失，效果判定一目瞭然，很容易被患者接受。
但是，外科手術在腫瘤治療上的長期主導地位給患者一種錯誤觀念，認爲無論什麼腫瘤採用外科手術都是最好的，對手術治療的依從性和信賴度很高，甚至有的人認爲只有開刀纔有希望。但是，腫瘤是一類極其特殊的疾病，癌細胞的浸潤性生長和易較早發生遠處轉移這兩大生物學特徵使外科手術刀的切除功能在部分腫瘤治療上難以發揮應有的優勢作用。而且手術切除受癌細胞侵犯血管及黏連的限制;受腫瘤生長在重要器官及特殊管道部位的限制，如肝門膽管，肺門氣管等;還受腫瘤生長在複雜解剖部位或重要功能部位的限制，如顱內功能部位或胰腺區暴露不充分部位。因此，外科手術在很多腫瘤局部治療時很難切淨或不能切淨，加上外科手術治療的有創性和高風險性使相當一部分有內科疾病和老年患者不能承受，因此，使外科在腫瘤治療上的切除優勢受到一定的限制。
腫瘤局部放射治療手段的明顯優勢和臨牀侷限
放射治療是爲治療腫瘤而誕生的,發展了100多年，大體上可分爲初級放療、常規放療和現代放療三個階段。上世紀50年代以前爲初級放療時代，上世紀50年代至上世紀末的50年間爲常規放療時代，二十一世紀進入了現代放療時代。放射治療是通過放射線的電離輻射消滅腫瘤細胞，其目標是使腫瘤接受高劑量,正常組織接受低劑量，通過高輻射劑量殺滅腫瘤細胞或腫瘤相關組織以控制腫瘤不再生長，同時使腫瘤周圍正常組織的放射副作用降到最低。
放射治療是通過一種或多種影像技術發現腫瘤並正確確定應該放療的範圍(確定靶區)，通過放療技術和設備提高腫瘤劑量,降低正常組織放射損傷，通過應用放射增敏劑或正常組織保護劑以提高放射線對腫瘤細胞的殺傷作用，或對正常組織放射損傷的保護作用，通過聯合化療或藥物靶向治療提高局控率和降低遠處轉移率，從而提高長期生存率。
上世紀末，隨着醫學技術的發展，放療技術也獲得了較快發展，使放療進入了現代放療的全新時代，相對有三個優勢：一是放療受血管限制較小，因爲血管對放射線耐受量較高，當腫瘤浸潤血管手術困難時採用放療安全性較高。二是沒有部位限制，放射線無孔不入，任何部位都可採用放療，特別是那些手術暴露困難或重要功能區或腫瘤侵入無法切除的部位，可採用放療，對早期小病竈還可獲得根治機會。三是無創、對全身影響小，身體條件差的病人多數也能耐受放療。四是可治療全身多處病竈，如肺癌腦轉移，可對肺部原發竈放療的同時，放療腦轉移，這就是局部手段全身治療的概念。
但是，現代放療仍然存在侷限性，這就是“放療不怕血管怕腸管、不怕部位怕體積”。放射線殺滅癌細胞時必須穿過相鄰的正常組織，因此相鄰組織的射線耐受性直接影響放療的效果。當腫瘤位於胃腸道時應首選手術治療;當腫瘤體積太大時，靠單一提高劑量殺滅腫瘤難度大、周圍組織損傷較重，應該儘量選擇手術切除。由於放療對影像技術的依據和放療設備的依賴性很高，沒有高質量的影像技術正確診斷腫瘤和幫助勾畫靶區，很難獲得治療成功。同樣放療後腫瘤變化很複雜，愈後評價需要長時間和高質量影像的昂貴檢查，使患者依從性較差。放療的最大侷限還在於從定位到治療是一個錯綜複雜的過程，涉及部門和環節多，如果沒有很好的質量控制和質量保證做基礎，沒有一支訓練有素、責任心強的技術隊伍很難保證每個患者都得到同樣的效果。
腫瘤局部治療應當根據類型、部位和分期進行選擇
腫瘤從顱內到全身各個臟器都可發生，局部治療手段的選擇原則是根據發生腫瘤部位或器官的解剖特點、組織器官功能狀態、癌細胞的生物學特性、臨牀分期早晚以及全身功能狀態等來決定的。原則上應該優先選擇最安全、有效、器官功能保存好、生存質量高的治療手段。
從目前的臨牀資料看，大多數腫瘤是首選外科手術治療，而且在選擇了適合手術治療的病例中取得了較好的療效。如早期胃癌手術切除的5年生存率高達80%以上;早期小肝癌手術治療的5年生存率爲85.6%，還有乳腺癌、結直腸癌、甲狀腺癌、腎癌及卵巢癌等很多腫瘤通過選擇手術治療爲主的綜合治療可獲得較好的療效。因此，手術治療應作爲這些腫瘤局部治療的標準首選手段。
但是，手術治療的相當一部分腫瘤並沒有取得很好的療效，如胰腺癌手術切除病例的5年生存率不足10%，顱內膠質瘤手術後的生存率更低，這些結果表明某些腫瘤採用手術切除的效果不佳，不應該選擇外科手術爲首選治療。
有很多腫瘤選擇放射治療能獲得很高的生存率和生存質量。如早期鼻咽癌放射治療的5年生存率90%以上，Ⅰ~Ⅳ期病例放射治療的5年生存率可達66.9%;早期聲門癌放射治療的5年生存率爲80-95%，還可保留正常發音功能;早期宮頸癌採用放療加腔內後裝治療的5年生存率爲82.7%-93.4%;前列腺癌放射治療加內分泌治療可獲得高質量的長期生存。這些結果充分證明了這些腫瘤適合放射治療，選擇放射治療可獲得更高的生存率和更好的生存質量。因此，應該把這些腫瘤作爲腫瘤局部治療的標準手段。而且，隨着現代放療技術的進展，很多原來認爲該首選手術治療的早期腫瘤，選擇現代放療仍可獲得較高的局控率和生存率，而且生活質量更高，如早期非小細胞肺癌手術切除的5年生存率爲50-70%，而採用現代放療技術治療不能耐受手術的Ⅰ期非小細胞肺癌的5年生存率也可達到60%以上，而可耐受手術的Ⅰ期非小細胞肺癌採用現代放療的3年生存率高達88%。因此，腫瘤局部治療手段的選擇不是一成不變的，而是隨着時代變化和技術發展而變化的。
有的腫瘤無論早晚選擇單一手段治療效果都不理想，需要手術和放療等多種手段的密切配合，才能獲得更高的局控率和更好的生存質量。如直腸癌術前放療+手術可提高局控率和生存質量，上頜竇癌術前+手術+術後放療可提高局控率和生存率及生存質量，顱內腫瘤多數術後需要放射治療。
總之，不同類型腫瘤、不同部位腫瘤以及不同臨牀分期腫瘤的局部治療手段各有最佳選擇或有多種選擇。如早期小肝癌因肝硬化不能耐受手術時，採用射頻消融、微波消融、酒精注射以及現代放療等多種手段都可獲得手術類似的效果，而使治療風險和治療成本降到最低。這些都說明腫瘤局部治療手段的多種選擇是隨着時代變化，技術發展、對腫瘤認識的深入以及患者對生存質量要求的提高而變化，是以患者獲得最好療效、最小損傷、最佳生存質量以及最小風險爲選擇原則。
隨着科學技術的不斷髮展和人們生活水平的不斷提高，在腫瘤治療的選擇上，不僅要考慮安全有效，還有考慮病人的生存質量和心理影響。因此，在腫瘤治療手段的選擇上，從事腫瘤治療的各科醫生必須更多瞭解各種技術和治療手段的進展，轉變固有的傳統觀念和治療模式，消除學科間壁壘和學術門戶之見進行多學科協作，遵循腫瘤局部治療的規範化和個性化相結合的原則，爲患者科學合理的選擇局部治療手段和方案，使患者獲得更好療效的同時，有更高的生活質量。
