就醫人數不斷增多、新增重大疾病報銷等因素使新農合資金的支付壓力不斷增大。
小醫院服務能力低、大醫院醫療資源好，催生了無序就醫、小病大看，產生了較高的醫療費用，報銷額度水漲船高。
儘管資金緊張一些，但從山西太原的情況看，新農合資金總體可控。
有媒體報道，部分地方新農合出現資金緊張，引發公衆關注。那麼，新農合究竟運行如何？新農合基金，怎樣才能更安全？近日，記者在山西省太原市進行了探訪。
支付壓力不斷增加
”以前是怕錢花不出去，現在開始擔心錢不夠花了。”山西省新農合管理中心主任韓榮蓮說。
就醫人數的增多讓新農合基金感受到了支付壓力。以太原爲例，今年1-7月底太原新農合住院病人4.5萬多人，比去年同期增長21%，高於全國平均水平。上半年新農合基金使用率46.75%，比去年、前年同期高出5-6個百分點。
2012年底，太原市新農合參合人數達104.5萬人，資金盤子3.1億元，全市新農合資金使用率93.6%。
太原市衛生局局長郝寶清說，隨着新農合政策越來越被羣衆瞭解，保障範圍越來越大，報銷比例越來越高，老百姓的健康理念也發生了改變，”以前不敢看病的，現在也敢上醫院了。病人增多成爲新農合運行壓力加大的第一原因。”
而太原這樣的省會城市，省級醫院多，擁有相對較多的優質醫療資源，近郊縣區的病人一擡腿就能到省級醫院，吸納了更多的轉診病人。
此外，太原還有自加的壓力。去年8月開始，太原全市範圍推行新農合患者”先住院後付費”服務模式，有效緩解了老百姓看不起病的問題，也進一步釋放了住院需求，新農合費用上升也進入快速增長期。
自今年7月開始新農合新增的20種重大疾病，又給新農合增添了支付額度。
按照國家政策要求，包括肺癌、胃癌在內的20種新增重大疾病，無論省市縣醫院就醫，報銷比例一律70%。重大疾病治療一般都在省級醫院，治療費用高，動輒5萬10萬，70%的報銷比例，對整個新農合基金的盤子來講，考驗不小。
韓榮蓮說：”重大疾病保障屬於特惠政策，對緩解因病返貧、因病致貧肯定有積極效果，但新農合籌資標準低、資金盤子小，長期來堅持的是普惠政策，如果短期內再增加重大疾病保障病種，支付壓力會更大。”
小病大看增加負擔
在郝寶清看來，新農合資金使用、費用上漲幅度和縣域範圍醫療服務能力關係密切。
”如果縣醫院力量比較強，足以讓縣內老百姓感覺到滿意放心，病人流出來就少。一些近郊地區縣醫院服務水平不是很強，病人就去了省級醫院。”郝寶清說。
據統計，今年以來，在太原市新農合住院病人中，鄉鎮一級不到5000人、縣區醫院2.5萬人、市級醫院1.5萬人。”現在大概有70%左右的病人留在了縣域，從病人流向來看與醫改要求還有差距，這也是造成醫療費用高、醫保費用緊張的原因。”郝寶清說。
而新農合報銷政策意在引導病人合理就醫，分級診療，越到基層醫院報銷越多，越到大醫院報銷越少。
在太原，按照政策，參合農民在省、市、縣、鄉醫療機構的報銷門檻分別爲800、500、300、100元，報銷比例各縣區有所不同，大致爲50%、60%左右、75%-80%、80%-90%。
據介紹，大醫院雖然報銷比例低，但治療費用高、基數大，同一種疾病，省級大醫院的治療費用通常是縣級醫院的2倍多。
郝寶清說，”但由於基層提供的醫療服務不夠強，所以老百姓信任度不強、依賴性不高，小病也到大醫院去，就出現了小病大看等問題，從而給新農合基金造成了壓力。”
長期自費診療形成的無序就醫習慣也增加了新農合的負擔。
”現在很多老百姓經濟條件好了，追求到大醫院就醫，但實際上，他少報的錢和新農合多花的錢比起來，差太多了。病人越向上流動，新農合負擔越重。”太原市衛生局農衛處處長何進凱說。
以闌尾炎手術爲例，縣級醫院需3000多元，而省級醫院則要6000多元。在縣醫院，按75%的比例，新農合支出2250元；病人違規轉診，即使按政策被罰少報10%，新農合也要多支出150元，近3人的籌資水平。如果是較大疾病，無序就醫產生的費用將更多。
資金緊張但仍可控
”就太原新農合資金使用來看，儘管基金緊張一些，但在可控範圍，從現在看，風險還不要緊，沒有問題。”郝寶清說。
爲減輕新農合基金的支付壓力，太原各地相繼採取了一些措施。
太原萬柏林區嚴格執行轉診制度。
自2012年4月開始，對於常見病、多見病等，縣醫院有能力治好的疾病，引導羣衆就近就醫，如果違規轉診，報銷比例降低10%。嚴格轉診制度一年後，萬柏林區愣是”卡”出了200多萬元資金。今年萬柏林區1-7月新農合使用率爲49%，控費起到穩定作用。
位於太原市郊的清徐縣開始嘗試按病種收費
對於一些臨牀症狀明確、縣醫院完全有能力勝任的病種，設定報銷數額，實行省級大醫院與縣級醫院同價補償，使醫療資源合理利用。今年1-7月，清徐新農合資金使用率僅爲48%。
郝寶清表示，新農合資金總體可控，在於衛生部門一手託兩家，既管新農合機構，又管醫院，好調控、好監管，管起來兩方面都能顧及，”這是一個優勢”。
新農合機構由衛生部門管理，其人員大多對醫療衛生行業很瞭解，而且更懂行。就某一病種來講，醫院的診療成本是多少他們都很清楚。特別是藉助衛生部門的監管權力，新農合機構對醫院的規範用藥等能形成很強的話語權，爲費用的日常實時監控、不定期抽查病歷等提供方便。
在何進凱看來，衛生部門的管理優勢還體現在新增的20種重大疾病的定額補償上。”新增的20種重大疾病如果能夠全力嚴格控費，新農合基金安全沒有問題。”
以肺癌爲例，太原新農合對醫療機構定的手術治療加化療費是3.5萬元，比省級醫院低1.5萬元。除非特殊重大併發症，醫院一旦超過定額標準，多餘費用由自己承擔。同樣的，如果醫院費用低於3.5萬元，那麼省下來的部分就歸醫院。
從太原市肺癌等20類重大疾病平均醫藥費用定額和補償標準來看，經過嚴格控費後，市級三級醫院定額標準費用全部低於省級標準，幅度在30%-40%之間不等。
”沒有壓力的時候，醫院費用可能漲得很多，現在把壓力給了醫院，給醫院戴上緊箍咒，就能促使醫院控費。”何進凱說，”衛生部門是行業監管部門，掌握醫療機構運行規律，既能有效促進醫院主動控費，還能爲患者爭取更便宜的醫療費用，同時保障新農合基金安全。”
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