看不到職業前景培訓缺少資金支持
全科醫師匱乏13億人急需健康守門人
幾天前，家住北京市西城區的程明(化名)突然覺得牙疼，連帶眼睛疼、頭疼，而且有些拉肚子。到了一家三級醫院，程明不知道該掛哪個科的號。分診臺建議他掛口腔科。
“在口腔科排隊兩小時，進去不到3分鐘，醫生就讓換內科。”程明又跑回掛號處，排隊掛內科，專家號已經沒有了，等掛上普通號，醫院也到了中午休息時間。下午，程明又排了一個多小時才進入內科門診。但是，內科醫生讓他掛耳鼻喉科，耳鼻喉科醫生又讓他掛神經內科。
程明不明白，看病爲什麼這麼累?
如果在美國等國家，程明的問題將先由社區的全科醫師解決，只有確定是專科的疑難雜症時，全科醫生纔會將其轉至專科醫師處就診。但在國內，程明需要自己一個一個專科地跑。在一些國家，30%~60%的醫生是全科醫師，他們服務於各個社區，滿足常見病、多發病的診療，被稱爲健康守門人。
我國醫改制度設計中，也有着“健康守門人”的設計。解決看病難的一個重要思路是讓更多普通病、常見病的患者去社區醫院一類的基層醫療機構看病。但由於種種原因，社區醫院裏的全科醫師相當匱乏，患者不願到社區醫院就診，都願意去大醫院，加劇了看病難。
中國醫師協會提供的數據顯示，到2011年，我國執業範圍爲全科醫師的執業(助理)醫師共有6萬名，僅佔執業(助理)醫師總數的3.5%。
“大量缺少全科醫師，導致全民健康維護網絡幾近崩潰，百姓健康維護水平越來越差。”北京醫院神經內科主任龔濤告訴記者，由於缺少全科醫師，大家不論什麼疾病都要到大醫院就診，而大醫院的醫生根本應付不了這麼多的病人，也使得大醫院的醫生沒有時間和精力去提高診療水平。
爲何缺少全科醫師
在基層工作、職業前景不樂觀是造成我國全科醫師大量缺少的根本原因。
中國醫師協會副祕書長陸君告訴記者，國家的某些政策導致每一位學醫的畢業生都想做專科醫師，幾乎沒有人想當全科醫師。所以目前我國基本上是以轉崗培訓全科醫生爲主流，全科醫生的專業水平參差不齊。
“在我國，全科醫學在醫學上不佔重要地位，加上全科醫師執業崗位是社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院，其收入、職業前景無法跟專科醫師相比。既然都是學醫的，爲什麼不選擇去大城市、大醫院做一個專科醫生呢?”陸君說。
全科醫師不僅人數少，水平也不高。中國醫師協會提供的調查研究數據顯示，基層醫療衛生隊伍素質普遍不高，鄉鎮衛生院具有大專及以上學歷的專業技術人員不足四分之一。
“這就造成了百姓對全科醫師的不信任，認爲全科醫師是萬金油，什麼都懂，也什麼都不懂。“陸君說，加上沒有推行全科醫師首診負責制度，病人頭疼腦熱都要到大醫院，結果不僅造成大醫院擁擠不堪，也加劇了看病難。本來大醫院是以研究和診斷治療疑難雜症爲主的，現在這個醫療秩序完全被打亂了。
有統計顯示，70%~80%到醫院就診的疾病都是常見病、多發病，沒有必要到大醫院就診。
不過，如果回到30多年前，我國是具備發展壯大全科醫師條件的。
“在我國，全科醫師並非新鮮事物，過去的鄉村醫生就是全科醫師的雛形。”龔濤說。
1978年9月，世界衛生組織、聯合國兒童基金會在前蘇聯哈薩克共和國(現哈薩克斯坦共和國)首府阿拉木圖召開國際初級衛生保健會議。這個會議簽署了《阿拉木圖宣言》，提出到2000年人人享有初級衛生保健。
這個目標的提出，其實就是來源於中國的實踐。新中國成立之後，國家雖然不富，但由於培養了大量鄉村醫師，使得廣大農民都能享受到初級的醫療服務。
這些鄉村醫師雖然水平不高，但基本承擔起了疾病初診的責任。可惜的是，這支隊伍沒有能夠維持並發展下去。
“隨着中國醫療的市場化，縣、鄉、村三級醫療保健網被打破了。”龔濤告訴記者，而醫療的過分市場化造成大醫院不斷擴大規模、壟斷市場，到小醫院就診的病人越來越少，基層醫院連養活自己都做不到，醫生大量流失。
這是一個惡性循環。大醫院壟斷了醫療市場，所有的資源都向大醫院集中。基層醫院病人不斷減少，醫生實踐、培訓的機會越來越少，水平得不到提高，病人就越來越不願意到基層醫院就診。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院全科醫療科主任王以新曾經到一個社區考察，一個醫生5分鐘之內就打發了3個病人，這個也看不了，那個也看不了。“也許是水平不高，也許就是沒有工作積極性。”
病人爲什麼不願意在基層醫院就診，就是對基層醫生的水平心裏沒底兒。王以新說，很多醫師也不願意到社區工作。
在香港，王以新發現患者如果不經過社區醫院的診療自行到大醫院診治，那麼所有的費用都需要自己負擔，相反則只需要負擔掛號費。香港的全科醫生工資跟專科醫師是一樣的。但在內地，全科醫師沒有任何優勢，社區也留不住。
在一些專家眼中，如果國家推行首診負責制，也可以吸引更多高水平的醫師從事全科醫學工作。這一點，國外已經有成功的經驗。
據龔濤介紹，國外一般都是首診負責制，患者只有得到所在社區醫生的確認，才能轉診到大醫院專科進行治療，治療之後的康復也需要再轉回所在社區。
“國外的全科醫生有很大的自主性，水平越高，吸引的病人就越多，願意與之合作的保險公司也就越多，收入也就越高。不僅如此，他們還以到各個醫學院講課、從事科研工作。”龔濤說。
在我國，也曾有過首診負責制的試點，但出現的結果是，基層醫院爲了養活自己，往往把病人壓下來該轉診的也不轉。
龔濤告訴記者，基層醫院不僅收入不高，職業發展也受到限制，一個社區中心往往只有一個正高職稱的指標，醫師自我提高的積極性都沒有。
全科醫師的培養困境
從目前來看，留在基層醫院的醫師，大部分是通過轉崗培訓形成的全科醫師。
在陸君看來，通過轉崗培訓形成全科醫師只是權宜之計。只有經過系統的、規範化的培訓，才能真正培養出合格的全科醫師。
十幾年來，培訓全科醫師的呼聲一直不斷。
1999年，衛生部頒佈《全科醫師規範化培訓試行辦法》，就是看到了全科醫師缺失帶來的隱患，試圖通過加大培訓來解決這個問題。不過，效果並不明顯。
2006年，衛生部啓動全科醫師規範化培訓試點基地的評審和認定，目前全國有12個省(市)的34家醫院成爲全科醫師規範化培訓試點基地。
2011年7月2日，《國務院關於建立全科醫生制度的指導意見》印發，提出到2020年在我國初步建立起具有生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規範的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本建立全科醫生與城鄉居民比較穩定的服務關係，基本實現城鄉每萬居民有2~3名合格的全科醫生。也就是說，全國至少需要30萬全科醫師。
但是，誰來培訓全科醫師?又有誰願意接受培訓，成爲全科醫師?
龔濤告訴記者，現在不僅缺少全科醫師，有資格培訓全科醫師的老師都很少。現在往往是各個專科的專家給全科醫師上課，由學生自己進行整合。但全科醫學有自己的理論體系，並不能通過各個專科知識的彙總實現全科醫師的培養。在我國，不僅沒有全科醫學的理論體系，甚至還沒有一個全科醫學的研究中心。
陸君曾經向身邊好幾個醫學院的學生建議將來做一名全科醫生，但都被拒絕。
在陸君看來，由於財政投入不足，加之全科醫師社會地位不被認同、缺乏保障機制等多種因素的影響，全科醫師培訓存在不少突出問題。按照現有的培訓基地和培訓規模很難完成到2020年培養30萬全科醫師的目標。
專家們做過一個測算，要想在2020年擁有30萬名合格的全科醫師，差不多需要500所基地。每一所培養基地用10年的時間培養600名以上的全科醫師。
“由於全科醫師培養的特殊性，其培訓標準明確規定有6個月的時間是在基層實踐基地進行培訓。“陸君說，以每1所臨牀培養基地對應3所左右的基層實踐基地來計算，至少需要1500家社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和疾病控制中心。這些基地的教學醫師，本身就是被培訓的對象，他們的臨牀教學理念和教學能力在現階段很難勝任這個教學任務。而住院醫師在培期間的工資待遇、指導醫師教學經費等等國家能不能納入財政預算目前並不明朗。
據測算，一所臨牀培養基地基本建設投入約爲3500萬元，一所基層實踐基地建設總投資100萬元投入，兩項加起來至少需要180億左右的投入。而國家能有多少資金投入，至今還是未知數。
現狀是，醫院在承擔培訓全科醫師任務的同時，還要負擔受訓者的工資、福利以及人事管理和醫療責任，醫院積極性不高;受訓者對未來的工作沒有信心，不願也不能安心接受培訓。
用什麼留住全科醫師
如何讓高水平的醫師下到基層，已經有多種嘗試。
北京市曾經招聘過外地生源的醫師，以解決北京市戶口的方式吸引他們到社區從事全科醫學工作，“結果往往是戶口一解決，醫師就以各種理由調動到大醫院去了，沒人願意留在社區。“王以新說。
2007年，首都醫科大學附屬北京安貞醫院與朝陽區政府投資近800萬成立了大屯社區服務中心，試圖解決這個問題。
其實，在大屯社區服務中心成立之前，安貞醫院就曾跟一個社區進行合作。但由於在人、財、物等方面沒有權力，安貞醫院無法管理這個社區中心，合作被迫中止。
“大屯社區服務中心剛成立的時候，患者也不多。”大屯社區服務中心主任楊敏京說，但幾年下來，如今的就診量已經很大。
楊敏京告訴記者，大屯社區服務中心一開始就擡高了准入門檻，按照安貞醫院的標準聘用醫師，保證進入社區的都是高水平的醫師，工資獎金也跟安貞醫院使用同樣的標準。此外，每半年安排一名醫師到安貞醫院進修，以保證社區的全科醫師都能不斷提高水平。
“很多社區居民認爲社區服務中心沒什麼檢查設備，我們引進了諸如生化檢查儀、X光機等先進的設備以滿足需求。”楊敏京說。
這些都讓別的社區服務中心很羨慕。
據王以新介紹，現在大屯社區服務中心已經是安貞醫院的一個科室，服務的人羣達到26萬多，全科醫師在社區的作用越來越重要。
2012年初，安貞醫院又開設了全科門診。據介紹，現在月門診量已經上千。
不僅如此，安貞醫院還規定，醫師在晉升前都需要到基層醫院服務，高水平的醫師都會到大屯社區服務中心出門診。楊敏京就是從專科醫師“轉崗”成爲全科醫師，從安貞醫院“下”到大屯社區服務中心的。
2007年的時候，楊敏京還是安貞醫院神經內科的醫生，但國外的經驗讓他覺得，未來全科醫師將得到大發展。
2009年他參加了全科醫師的崗前培訓，取得了執業資質，2011年又取得了全科醫師師資的資質。
在楊敏京看來，全科醫學在國內是剛剛起步的學科，國家已經有了不少的扶持政策，未來職業的發展會非常好。
“現在全科醫師職稱評定就比專科醫師要寬鬆，教學職稱的評定也比專科醫師要容易些。”楊敏京說，全科醫師是以病人爲中心，專科醫師則是以疾病爲中心，如果真的熱愛全科醫學，願意到基層工作，未來的發展會非常好。
隨着醫學的發展，專科劃分越來越細，很多患者到醫院可能並不知道該看什麼科。
楊敏京告訴記者，往往患者就診的科室跟自己的疾病並不相關，需要多次掛號。全科醫師制度健全了之後，這些問題將能夠在社區得到解決。如果是高水平的全科醫師，就能夠對患者的疾病做出正確的判斷，指導患者有效就醫。(李松濤)
