顧建文，博士導師、神經外科學教授;空軍總醫院副院長。
脊髓型頸椎病(CSMCERVICALSPONDYLOTICMYELOPATHY)是頸椎病中較爲常見的一種類型，其發病率爲12%～30%，以40～60歲的中年人多見。近年來，由於人們生活及工作方式的改變，其發病率逐漸增高，發病年齡也逐漸年輕化。由於CSM起病隱匿，發現後症狀一般較爲嚴重，多有致殘的風險，故治療通常選擇手術方法。手術CERVICALPOSTERIORDECOMPRESSIONS的目的在於解除脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能。手術方式根據手術入路的不同分爲前路手術和後路手術。具體手術方式的選擇，目前仍存在較大爭議。一般認爲，對於多節段CSM(3個或3個以上節段)，頸椎後路手術可以在保證安全的前提下從後方擴大椎管，使脊髓向背側移位，達到減壓的目的。
手術方法:病人採用局部及全身麻醉，取俯臥位，頸部後正中切口，顯露C2～C7棘突、椎板、關節突關節。頸椎後路單開門椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術：先在一側椎板離中線約5mm的關節突內緣咬出或用磨鑽磨出一條縱形骨槽，僅去外板，斷面呈V形，同
法咬開另一側椎板全層，一般以症狀輕側縱形開槽爲軸，症狀重側開門，切斷C2-3、C7-T1之間的黃韌帶，將幾個椎板一齊拉向門栓側，使門栓側椎板內板發生青枝骨折，椎板開門約1.5cm;自根部咬除開門後的棘突，修剪C6、C7棘突並在棘突中心打孔，留做植骨用;在C4～C6椎板及開門側椎板殘端到關節突上打孔，用10號線先穿過椎板，再穿過修剪後的棘突中心，最後穿過對應側椎板殘端結紮，棘突做橋式植骨支撐固定在椎板和關節突間，再將棘間韌帶與門栓側小關節囊及其周圍韌帶縫合固定;止血，放置引流管並關閉切口。頸椎後路全椎板切除術：用尖嘴咬骨鉗或磨鑽在C3～C7兩側關節突內緣開槽，切除黃韌帶，完整切除C3～C7兩側椎板，見硬膜膨隆良好，止血，放置引流管，關閉切口。
術後常規給予抗生素預防感染治療1d，並給予糖皮質激素、脫水、營養神經等治療，術後24～48h根據引流量拔除引流管。拔除引流管後病人可戴頸圍領下地活動，加強功能鍛鍊，頸圍領的佩戴時間約2個月。
觀察指標:頸椎曲度及椎間高度測量頸椎曲度的測量：對病人術前、術後3個月及長期回訪時頸椎側位X線片，採用Bordens法測量頸椎生理曲線的深度(弧弦距)。正常值爲(12±5)mm，如果測量值<7mm爲頸椎曲度變直，<0mm爲頸椎曲度後凸。椎間高度的測量：在術前、術後3個月及長期回訪時側位X線片上，測量手術節段最上位椎體的上終板中點至最下端椎體下終板中點的距離。椎間高度的變化=術後椎間高度-術前椎間高度。
神經功能評價評價採用日本骨科學會JOA評分系統，並計算JOA評分改善率。JOA評分改善率=(術後評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%。JOA評分改善率>75%爲優，50%～74%爲良，25%～49%爲可，25%以下爲差。
CSM是由於頸椎椎體及相鄰軟組織的退變(椎間盤突出、椎體後緣骨質增生、後縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等)對脊髓造成壓迫，使脊髓缺血繼而出現功能障礙，臨牀上常表現爲四肢麻木無力、持物困難及足底踩棉感等;脊髓的長時間受壓可導致MRI上脊髓信號的改變。對於CSM的治療，前路手術由於具有減壓直接徹底、對椎間高度及生理曲度破壞性小等優點，正逐漸取代後路手術，成爲治療CSM的主要手術方式。但對於多節段CSM的治療，頸椎後路手術較之前路手術仍具有一定的優勢：後路手術是利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓後移，從而對脊髓起到間接減壓的作用;該術式具有操作簡單、術野開闊、減壓節段長等優點，同時還降低了術中損傷脊髓的可能性。所以CSM的治療，應嚴格掌握手術指徵，合理選擇手術入路及方式，在保證安全的前提下充分減壓，達到預期療效。兩種手術方式短期內均可保證減壓的充分性，而全椎板切除術破壞了頸椎後柱，導致頸椎穩定性變差，術後瘢痕組織增生可導致脊髓再度受壓，從而影響長期療效。後路單開門術與全椎板切除術相比較並未破壞小關節的穩定，而且由於保留了椎板，可以防止由於瘢痕組織增生所造成的椎管再次狹窄。
頸椎後路手術最常見的術後併發症爲AS，其發生率超過45%。導致AS發生的原因有很多種，孫宇等認爲AS主要與術後頸椎總活動度的減少密切相關，陳維善等的研究也證實了這一觀點。也有理論認爲，手術後肌肉層次的破壞使瘢痕組織增生粘連，引起纖維織炎導致AS的發生。但是全椎板切除術術後病人AS的發生率要高於後路單開門術。有學者認爲，後路手術對肌肉及韌帶等結構的破壞，會致使其維持後伸狀態的作用受到影響，導致“鵝頸畸形”。C5神經根麻痹是頸後路手術另一常見的併發症，其發生率爲3.2%～28.0%。主要表現爲三角肌的癱瘓，可伴有感覺減退，但一般不伴有脊髓壓迫症狀的加重，在3～6個月內多可恢復。其發生的原因主要是椎管擴大後脊髓後移，C5椎體位於頸椎曲度的頂點且C5神經根最短，脊髓後移對神經根有一定的牽拉從而產生相應症狀。傳統的單開門術式，直接將開門側椎板用縫線固定在對側關節囊或者椎旁肌上，病人術後摘除頸圍領後頸部的運動有可能引起縫線的鬆動，從而出現再關門。兩種術式對頸椎曲度、椎間高度均有一定影響，因爲兩種術式均破壞了頸椎後部結構，導致頸椎術後失穩，頸椎曲度及椎間高度發生變化。爲防止頸椎術後後凸畸形的發生，目前已有全椎板切除、側塊螺釘固定術及各種改良的後路單開門術等術式，通過內固定器械的應用，改善了術後頸椎曲度變化。但是，內固定器械的費用仍在一定程度上制約了改良手術的開展。總之，兩種後路手術對於治療CSM均能取得較好效果，但單開門術較之全椎板切除術具有長期療效好、併發症少等優點，故在手術操作能力的範圍內，手術方式的選擇應傾向於後路單開門椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術。
