日前，《新英格蘭雜誌》在.線發表了一篇克力芝治療COVID-19的文章，文章結論顯示克力芝並未在COVID-19患者治療中看到明顯療效，再一次肯定了截止目前，SARS-CoV-2感染者治療尚無有效的抗病毒治療措施。2020年3月20日，一篇以李太生教授和曹瑋副教授爲通訊作者的文章於EmergingMicrobes&Infections（EMI，影響因子6.212）在.線發表，標題爲“HypothesisforpotentialpathogenesisofSARS-CoV-2infection——a reviewofimmunechangesinpatientswithviralpneumonia”。該文章首次探討關於新冠潛在發病機制，並提出IVIG聯合低分子肝素抗凝治療是新冠肺炎重症患者的重要治療策略之一。
COVID-19的國際疫情形勢十分嚴峻。截至2020年3月20日，海外疫情累積感染193056人，累積病死患者8067人，病死率達到4.18%。重症及危重症患者的治療是控制或降低病死率的關鍵。即使是在中國，如何管理目前的重症及危重症患者，進一步降低死亡率，仍然是重中之重。北京協和醫院感染內科李太生教授團隊早在1月下旬起，即對發病機制、病程進展及治療方案開展研究。
根據已發表的文獻和COVID-19患者的臨牀觀察，作者對人感染SARS-CoV-2的發病機制提出了合理的假設。病毒最初通過黏膜，尤其是鼻黏膜和咽喉黏膜，然後通過呼吸道進入肺部。早期最常見的感染症狀是發熱和咳嗽。隨後，病毒可能由肺部進入外周血，引起病毒血症。然後病毒會攻擊表達ACE2的靶器官，如肺、心臟、腎臟、胃腸道等。在糞便樣本中檢測到的SARS-CoV-2更有可能是因爲病毒從肺部進入血液，然後從血液傳播到腸道，這支持了作者提出的假設。COVID-19患者從症狀出現到ARDS的中位時間約爲8天。作者推測，病毒以這種方式開始第二次攻擊，導致患者的病情在發病後約7-14天加重。在感染過程中，疾病早期外周血白細胞計數正常或略低，患者可出現淋巴細胞減少，作者認爲B淋巴細胞減少可能影響患者抗體的產生。在COVID-19重症患者中，淋巴細胞明顯減少，作者認爲COVID-19患者的淋巴細胞是隨着病情發展而逐漸減少的，但重症和危重症患者淋巴細胞明顯減少的機制尚不清楚。此外，與以IL-6爲主的疾病相關的炎症因子顯著升高，也是發病後7-14天病情加重的另一表現。與存活者相比，死亡患者的中性粒細胞、D-二聚體、血尿素氮和肌酐水平更高。
作者將以上疾病過程總結爲三期：病毒血症期，肺炎期（急性期），恢復期。如果患者年齡較小，無其他合併基礎疾病，則可以通過自身免疫能力的輔助進入恢復期。如果患者年齡較大，合併基礎疾病較多，則更有可能出現淋巴細胞明顯降低，炎症因子明顯升高，凝血相關指標異常而進入重症期。基於提高患者免疫功能以及降低炎症因子風暴的考慮，作者認爲IVIG聯合低分子肝素抗凝治療是重症及危重症患者治療的關鍵環節。之所以提出低分子肝素抗凝治療，是因爲李太生教授及其同事在臨牀中觀察到COVID-19重症患者可發生彌散性血管內凝血（DIC）。IVIG的推薦劑量爲0.3-0.5gkg/d，靜脈輸注，療程5天左右。低分子肝素的推薦劑量爲100UKg/q12h，皮下注射，療程3-5天。啓動IVIG和低分子肝素抗凝治療的時機也很重要，作者在文章中指出，在疾病發展至肺炎期（急性期）期間，若出現淋巴細胞明顯減少，炎症因子廣泛升高，凝血指標出現異常，尤其是D-二聚體出現4倍升高的時候，就應該啓動IVIG和抗凝治療。
在國家援鄂抗疫醫療隊中，北京協和醫院醫療隊所在的ICU病房是呼吸機插管患者拔管成功率高的病房。更多的IVIG和抗凝治療的效果目前也在進一步總結中。另外，免疫系統改變一直是感染性疾病發生髮展過程中的重要角色，爲更好地瞭解、治療、改善疾病預後等，應該開展更多的COVID-19免疫研究。
作者：林鈴，陸蓮鳳，曹瑋，李太生
單位：感染內科，北京協和醫院，北京協和醫學院，中國醫學科學院
通信作者：曹瑋，李太生
