孟化，首都醫科大學附屬北京友誼醫院微創外科專家、主任醫師、副教授。
臨牀問題
1例糖尿病患者因肺炎需輸液治療，一基層醫生用5%葡萄糖注射液250mL作爲治療藥物的稀釋液(輸液溶媒)時，同時加入了4U胰島素兌衝葡萄糖。
請問：這種用藥方法對嗎?爲什麼不選擇葡萄糖以外的輸液作爲溶媒呢?如果是正在口服降糖藥的患者，此時還需要繼續服藥嗎?
專家解答
糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒時，在不改變‘糖尿病患者常規治療和進食的前提下，臨牀上一般會採取加用胰島素兌衝葡萄糖溶液的方法(胰島素可皮下注射，不提倡與其他藥物混合滴注)，一般1U胰島素可對抗4g葡萄糖。
糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作溶媒時的注意事項
首先需要說明的是，糖尿病患者也不是完全不能使用葡萄糖溶液，只是不能過量攝入。對於糖尿病患者，爲了避免葡萄糖的過多攝入，可以選擇果糖、木糖醇等非葡萄糖輸液作爲溶媒。但是，因這類輸液存在價格較貴、與很多藥物存在配伍禁忌和不是藥品說明書推薦溶媒等原因，並不是臨牀常規選用的溶媒。
關注葡萄糖攝入量及血糖變化
爲什麼糖尿病患者不能大量攝入，但並非絕對拒絕葡萄糖輸液呢?可以算一道算術題：假設成人一頓正常飲食中含有100g大米(約75%轉化爲葡萄糖)，其消化後大約會生成75g葡萄糖，而一瓶250mL的5%葡萄糖注射液，含糖量只有12.5g。所以糖尿病患者治療必須使用時還是應該使用，但應關注葡萄糖的攝入量和血糖變化。
正確理解胰島素“兌衝”葡萄糖
溶液胰島素兌衝葡萄糖溶液，並不是兩者在輸液瓶中的化學兌衝。而是通過皮下注射胰島素，增強外周組織對糖的利用，促進糖元的合成，從而降低血糖。因爲胰島素在血液中半衰期短，僅有幾分鐘，而皮下注射吸收慢、作用時間長。因此，上文中所提的“葡萄糖注射液中加入胰島素”並不是理想的給藥方法。
一般不提倡胰島素與其他藥物混合滴注，原因有以下2點：①胰島素爲多肽結構，易受理化因素影響，與許多藥物存在配伍禁忌;②由於胰島素溶入輸液中，濃度很低，輸液瓶材質會對胰島素有吸附作用，使其實際進入人體的量會減少。
上文中提到，正在口服降糖藥的患者，此時是否還需要繼續服藥。答案是無需停用降糖藥，因爲使用葡萄糖輸液時，加用胰島素只是爲了兌衝額外攝人體內的葡萄糖，並不能替代原來疾病的基礎用藥。
選用輸液溶媒，要從多方面考慮
臨牀治療時，常常會選用輸液方式，很多藥物輸液時是需要一些基礎輸液作爲溶媒的，比如葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等。
在選擇這些輸液作溶媒時，一般會從藥物溶解後的穩定性和患者的疾病禁忌來考慮。比如患有高血壓等心血管疾病的患者，需要控制鈉鹽的SA,就不宜選擇氯化鈉注射液作溶媒。
由於基礎輸液的酸鹼度(pH值)和離子(Na+、Cl-)對藥物的穩定性有影響，所以有些治療藥只能選擇葡萄糖注射液或氯化鈉注射液作溶媒。比如甲磺酸培氟沙星的pH3.5~4.5，而0.9%氯化鈉注射液PH4.5~7.0，兩者配伍時pH值發生變化，甲磺酸培氟沙星會形成遊離培氟沙星，在水中溶解度變小，產生結晶，須選用葡萄糖注射液作溶媒。生脈注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液等中藥注射劑與0.9%氯化鈉注射液配伍後，由於氯化鈉注射液中離子(Na+、Cl-)作用，微粒顯著增加，因此很多中藥注射液不宜與0.9%氯化鈉注射液配伍使用。
注射用青黴素因結構中含有P-內酰胺環，極易裂解而失效，與酸性較強的葡萄糖注射液配伍，可促進青黴素裂解爲無活性的青黴酸和青黴噻唑酸。宜將一次青黴素劑量溶於50~100mL氯化鈉注射液中，於0.5~1h滴畢，既可在短時間內形成較高的血藥濃度，又可減少因藥物分解而致敏。又如苯妥英鈉注射液，屬於弱酸強鹼鹽，與酸性的葡萄糖液配伍可析出苯妥英沉澱，因此不宜用葡萄糖注射液作溶媒。
還有，有時葡萄糖輸液中加入胰島素是治療需要，比如胰島素、葡萄糖及氯化鉀組成合劑(GIK)有穩定細胞膜的作用，臨牀稱作“極化液”，可糾正細胞內缺鉀，並可提供能量，減少缺血心肌中游離的脂肪酸，可用於防治心肌梗死時的心律失常。
