顧建文，博士導師、神經外科學教授;空軍總醫院副院長;中華醫學會理事，解放軍神經外科專委會副主任委員。
高血壓腦出血是最常見出血性卒中，空軍總醫院針對丘腦thalamic由於部位深在且功能重要，丘腦出血thalamichemorrhage病死率和致殘率均很高，其嚴重影響病人預後。特別是高血壓丘腦出血破入腦室併發非交通性腦積水的病人採用雙靶點軟通道微創mini-invasive穿刺引流術治療，取得良好療效。
由於丘腦解剖位置深在，其與下方中腦及外側內囊毗鄰，丘腦出血屬深部血腫，很容易發生中心疝。另外，丘腦本身體積小，又與第三腦室和側腦室相鄰，故丘腦出血極易破入腦室，導致繼發性腦積水。文獻報道丘腦出血破入腦室率達50%～85.71%。同時丘腦血腫及血性腦脊液在凝固、液化、裂解過程中，會釋放多種具有神經毒性作用的活性物質，產生繼發性腦損害，如腦缺血、水腫、壞死。因此，及早清除血腫，引流腦室系統內血性腦脊液，保持腦脊液循環通暢，不僅能有效減輕佔位效應，同時可緩解腦積水，減輕繼發性腦損害，降低病死率，提高病人生存質量。雖然應用顯微神經外科技術以及神經內鏡技術等治療腦出血取得很大進展，但外科直視下開顱手術的弊端在於清除丘腦血腫的同時導致周圍腦組織(如腦幹、內囊)的進一步損傷，同時由於丘腦出血常常破入腦室系統，引起繼發腦積水，開顱手術對腦積水緩解不明顯，因此，高血壓丘腦出血的手術療效仍不理想。爲了減少腦損傷，近年來一些臨牀醫生開始採用微創手術方法以提高丘腦出血的治療效果，研究表明微侵襲治療丘腦出血有較好預後。臨牀工作可採用安放立體定向架、CT定位血腫中心進行血腫微創穿刺引流，但此種方法操作繁瑣、費時，不適合需急診手術的病例。本研究採用已取得專利的立體定向微創器械———雙靶點軟通道微創穿刺引流治療丘腦出血破入腦室伴有腦積水病例，即同時行丘腦血腫和腦室微創穿刺引流。體會是：①手術操作簡單、安全有效、實用性強、易於掌握。②雙靶點穿刺血腫清除率高，既能解除丘腦血腫壓迫，而且能更快引流血性腦脊液，加速腦脊液生成，稀釋腦室內血性腦脊液及其降解的有害物質，減輕腦室內及蛛網膜下腔炎症反應，減少遠期腦積水的發生。③對於高血壓丘腦出血破入腦室併發腦積水病例，單純行血腫微創穿刺持續外引流存在着降顱壓不顯著和不能很好緩解腦積水等諸多不足，而採用多靶點軟通道微創穿刺引流治療，手術方式更合理，直接引流腦脊液可明顯降低顱內壓、防止腦疝發生，能較快、較好地緩解顱內壓增高，提高腦積水緩解率，儘早解除腦受壓，從而減輕繼發性腦損害，加快病人功能恢復。④手術操作時間和血腫引流時間短，減少顱內感染的發生率。⑤Niizuma 等[7-8]報道在出血後給予尿激酶誘發再出血的概率爲7%～15%，一般在出血後24h使用尿激酶液化血腫，以減少再出血概率。一般尿激酶每次使用3~5萬U，1~2次/d。血腫量<5ml，腦室內血液基本消失即停止注入尿激酶，但尿激酶最佳用量和時間還需大規模隨機對照實驗進行驗證。⑥手術時機的選擇。對微創治療腦出血的手術時機仍存在爭議，研究表明：高血壓腦出血6~7h後由於血腫壓迫，腦組織缺血、缺氧嚴重，血腫釋放的毒性產物產生腦水腫，導致顱內壓增高而進一步惡化病情。超早期(6h內)手術可減輕腦組織壓迫和有害產物的毒性作用，緩解顱內高壓。因此，一些學者傾向早期或超早期手術。但考慮出血早期，血腫部位血管存在活動性出血的風險，本研究一般在出血7~24h後行微創穿刺引流手術，其安全係數相對較高.⑦經引流管反覆注入尿激酶液化丘腦及腦室內血腫，易造成醫源性顱內感染，爲最大限度降低感染的發生率，需嚴格進行無菌操作，每次注入尿激酶前，將引流管的三通閥用強力碘反覆消毒，尿激酶注入完畢後用強力碘及無菌紗布將三通閥及周圍引流管包紮完好。綜上所述：採用雙靶點軟通道微創穿刺引流治療丘腦出血破入腦室併發腦積水，具有丘腦及腦室內血腫清除率較高，腦積水緩解率高的優點。手術時間短，腦組織損傷輕微，術後應激性反應較少，特別適用於年齡較大、身體狀況較差、不能耐受開顱手術的病人。
手術適應證
①經頭顱CT證實爲丘腦出血
血腫量15~20ml，出血破入腦室系統，側腦室內積血，第三、四腦室積血已鑄型，室間孔或第四腦室阻塞。②幕上非交通性腦積水明顯。③經積極內科治療後意識進行性惡化，呈嗜睡、淺昏迷或中度昏迷狀態。④家屬不同意開顱手術。⑤身體狀態差、不能耐受開顱手術的老年病人。排除標準：①深昏迷。②肝腎功能障礙病例。③腦外傷出血。④腦腫瘤卒中。⑤動靜脈畸形、動脈瘤、血液病等所致腦出血。
手術方法
術前使用立體定位尺劃線確定丘腦最大血腫層面中心點在頭皮投影點爲靶點，貼好金屬心電貼片標誌物，並在血腫對側相同部位貼好金屬心電貼片標誌物，然後行頭部CT檢查以確定定位是否準確。根據CT圖像，以固定於頭皮的金屬標誌物作爲穿刺點，注意避開重要功能區和大血管，先以顱鑽鑽顱骨，鑽頭出現穿破骨質突破感後，拔除定向顱鑽，使用凹顱鑽清理骨孔內骨屑，然後置入鎖孔器。採用硬膜穿刺針刺開硬膜，然後用腦室穿針沿兩側金屬標誌物連線方向穿刺血腫，抽出陳舊性血液，拔除穿刺針，用導引鋼針緩慢沿鎖孔器方向建立預通道後，將腦室體外引流管緩慢沿穿刺通道置入血腫腔，引流管皮下移行2.0cm，固定引流管，全層縫合頭皮。然後常規行側腦室額角穿刺，將腦室外引流管置入側腦室內持續引流。
術後處理
術後立即進行頭部CT複查以瞭解顱內有無再出血及引流管位置。術後第1天血腫腔引流管內灌注生理鹽水5ml加尿激酶Urokinasedissolved5萬U，1~2次/d，夾閉引流管2~3h後打開，根據複查頭部CT計算殘餘血腫量以決定引流時間。在液化引流過程中，嚴密觀察病人有無新鮮出血及意識、血壓、瞳孔變化。
觀察指標
計算血腫清除率、腦積水緩解率、手術時間、再出血率、顱內感染率、1個月病死率。隨訪1~24個月，以GOS評價病人預後，1分：死亡;2分：植物生存狀態，不能與外界環境互動、無反應;3分：嚴重殘疾，能按吩咐動作，但不能獨立生活;4分：中度殘疾，能夠獨立生活，但不能回到工作或學校;5分：恢復良好，能夠工作或上學。
