記者昨天從市人社局獲悉，南京市自2015年1月1日起實施大病保險制度，將覆蓋400萬左右的參保人羣。屆時，個人不用另外繳費，生了大病醫保報銷上不封頂。
覆蓋400萬職工醫保、居民醫保參保人員
根據南京市出臺的《關於開展城鎮職工和居民大病保險工作實施意見》，大病保險的保障對象爲城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保人員。
參保人員在一個自然年度內(大學生爲一個學年)，發生的基本醫療保險支付範圍內的職工醫保住院和門診特定項目、居民醫保住院和門診大病的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定予以支付。
統計顯示，目前，南京市職工醫保參保人員在300萬左右，居民醫保參保人員在100萬左右。
個人支付超2萬元可享大病保險，不設報銷上限
大病保險起付標準以本市上一年度城鎮居民人均可支配收入的50%左右設置(現暫定爲2萬元)。對起付標準以上費用實行“分段計算、累加支付”，不設最高支付限額。
職工醫保：2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。
居民醫保：2萬元以上至4萬元部分，支付50%;4萬元以上至6萬元部分，支付55%;6萬元以上至8萬元部分，支付60%;8萬元以上至10萬元部分，支付65%;10萬元以上部分，支付70%。
“按照現行政策，南京職工醫保報銷是上不封頂的，而居民醫保有最高報銷限額，根據繳費年限不同，報銷封頂線爲29萬元—36萬元不等。”市社保中心醫保部相關人士解釋，大病保險不設報銷封頂線，醫療費用越高，報銷比例越高。“個人負擔在2萬元以上就可以報銷。根據往年的數據估算，住院個人花費2萬元以上的在1萬人左右。”
資金從醫保基金中劃撥，個人無需另外繳費
大病保險資金分別從職工醫保基金、居民醫保基金中劃撥，建立大病保險資金，統一購買大病保險。(下轉A2版)
根據職工醫保、居民醫保醫療費用支出情況合理測算籌資標準，具體籌資標準通過政府招標形式確定。這也意味着，職工醫保、居民醫保的參保人員無需另外繳費就可享受大病保險。
市人社局、市社保中心作爲共同招標人，以政府招標形式確定南京市大病保險承辦的商業保險機構，符合基本准入條件的商業保險機構自願參加投標。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率、虧損率和運營成本。其中，盈利率不超過大病保險資金的1%，虧損率不低於大病保險資金的3%，運營成本控制在大病保險資金的1%以內。
“大病保險採取政府購買商業保險的方式，這是一種創新模式。既能充分發揮市場機制作用，又能利用商業機構專業優勢，進一步提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。”相關人士說，對於實際盈利不超過中標盈利率部分、實際虧損不超過中標虧損率部分，由商業保險機構自負盈虧。實際盈利超出中標盈利率(1%)部分，全部返回醫療保險基金，實際虧損超出中標虧損率(3%)部分，由商業保險機構、醫保基金按中標合同約定共擔。
南京如何能夠做到醫保報銷上不封頂?該人士告訴記者，由於大病保險是由商業保險機構承辦的，它們有着自己的一套風險管理模式，抗風險能力往往也比較強。“根據大數法則，保險人承保的風險單位越多，損失概率的偏差越小。”
住院醫療費用二次補助政策明年取消
需要注意的是，明年大病保險制度實施後，職工醫保、居民醫保原住院醫療費用二次補助政策取消。
“南京市按年度分別對職工醫保、居民醫保住院費用負擔較重的參保人員給予適當補償，即‘二次補助’。二次補助政策只限於住院，而且有補助限額。”相關人士說，根據大病保險制度，只要是生了大病，參保人員不用住院都可以報銷，如惡性腫瘤、血透、器官移植、白血病、幹細胞移植等門特病人。“像白血病患者，往往得花費四五十萬元甚至上百萬元，如此高昂的醫療費用讓一個普通家庭不堪重負。大病保險制度實施之後，將免除這些家庭的後顧之憂。”
另外，南京市還將建立大病保險結算系統，保障參保人員本地就醫直接刷卡結算和異地就醫“一站式”報銷服務。也就是說，參保人員可以一次性刷卡結算，不用爲了報銷醫療費用來回奔波。
