“是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍幹是不行的。”走進福建省醫療保障管理委員會辦公室所在的辦公樓，習近平總書記重要論述的大幅標語在牆上顯得格外醒目。
超脫於人社部門和衛生部門之外，福建省成立省醫療保障管理委員會，將其辦公室設在財政部門，以一個相對獨立的第三方機構，整合了醫保政策制定、醫保基金監管、醫療服務價格調整、藥品耗材採購配送、醫療服務行爲監管、醫保信息系統建設等多重職能。
三明樣本被成功放大
作爲第一批醫改綜合試點省之一，福建省此番創立的全新部門，再次讓各方對深水區醫改的破局充滿期待，更被國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長樑萬年稱爲“可以載入醫改史冊的事件”。
剛剛成立一個月的福建省醫保辦不負衆望，將第一記重拳砸向了“騙保”：藥企、醫療機構、醫生、藥店一旦做出侵害醫保基金的行爲，將立即被列入黑名單，被驅逐出福建省藥品耗材供應市場，或被醫保拒絕支付費用。
在“堵浪費”上做文章，福建省明顯是吸收了三明醫改的有益經驗。而數月前剛剛調任福建省財政廳副廳長、省醫保辦主任的詹積富，正是三明醫改曾經的操刀人。
三明醫改啓動之前，醫保基金已經入不敷出、難以爲繼。曾擔任過食藥監局局長的詹積富清醒地意識到，要扭轉當時的局面，必須首先堵住藥品和耗材使用中的巨大浪費，否則財政掏再多的錢，也會被逐利的黑洞吞噬，百姓就醫負擔還會年年加重。斬斷醫院、醫生和藥品、耗材的所有經濟利益關係，向流通領域開刀，向大處方、不合理診療行爲開刀，擠出水分，這正是三明醫改紅利的真正來源。
給體制機制和既得利益動手術，無疑需要一場聯動的改革。在具體操作層面，福建省同樣延續了三明醫改的既有思路。
2013年6月，三明市成立了政府直屬的醫療保障基金管理中心，考慮國家層面尚未整合管理職責，暫由財政部門代管，中心作爲經辦機構統管“三保”業務，負責全市所有定點醫療機構的藥品採購和費用結算，醫院與藥品、耗材供應商之間的資金往來被徹底切斷。據統計，在藥品採購新政實施之初，有69種藥品採購價比省級招標價低了50%以上，其中降幅最大的藥品單價從256元下降到7.8元。
今年7月10日，三明市再次推進醫保管理機構改革，在全國率先成立醫療保障管理局，與市財政局合署辦公。市人力資源和社會保障局、衛生計生委、財政局以及醫療保障基金管理中心等部門有關醫保管理、藥品採購、醫療服務價格修訂、醫改決策的相關職能被全部整合，劃入新成立的醫療保障管理局。
自下而上的摸着石頭過河，迅速發展爲自上而下的頂層設計。
短短半個月後，福建省政府辦公廳發文，宣佈成立省醫療保障管理委員會，委員會主任由分管衛生計生工作的副省長李紅掛帥兼任，而出任醫保委第一副主任的，正是詹積富。隨後，福建省委機構編制委員會發文，要求各設區市11月前成立市醫療保障管理局，歸攏醫保管理職責。至此，福建醫保管理體制改革實現全省貫通。
詹積富表示，福建省醫療保障管理體制改革將改變九龍治水的局面，實現三醫協同發力，將監管醫療服務行爲的力量擰成一股繩，讓醫保辦真正當好醫保基金的守門人。
兩步並作一步走
“在完成規定動作的基礎上，福建省的醫保管理體制改革又向前超越了兩步。”樑萬年表示，所謂規定動作，即國家對建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度明確提出的“六統一”要求。福建省超越的第一步，是將城鎮職工醫保管理一併整合，真正做到了歸口管理，減少醫保管理的行政成本，提高管理效率;而超越的第二步，則是將圍繞醫療機構經濟運行的一系列管理監督職能進行高度整合。“第二步邁得很大，也是最核心的一步，是‘三醫聯動’得以實現的關鍵所在。”
近來，隨着醫改不斷向深水區挺進，“三醫聯動”成爲高頻詞彙，也被提煉爲三明醫改的重要經驗。但至今在多數地區和關鍵改革領域，聯動仍然停留在紙上。
國家衛生計生委衛生髮展研究中心研究員應亞珍表示，“三醫聯動”是醫改的基本框架，也是被三明等地改革實踐證明的科學路徑。但若缺乏應有的體制機制保障，“三醫聯動”必將困難重重，難以推進。
“僅僅完成三保合一是否就能實現‘三醫聯動’?是僅僅整合醫保制度，還是要將和公立醫院運行相關的職能全部歸口管理?”樑萬年認爲，福建省用兩步並作一步的改革，提出了一個新課題。
“醫保的功能不能僅僅理解爲報銷，而是要對醫療服務進行全程調控。這就要求有一個集中統一的管理部門。”國務院發展研究中心副研究員江宇認爲，醫療衛生的複雜性、不確定性，決定了必須對藥品等要素的採購、醫療服務提供、醫務人員激勵等層面進行全流程統一管理。福建省的改革，不僅實現了機構整合，更重要的是實現了管理目標和激勵手段的有機整合，向實現“三醫聯動”跨出了一大步。
“很多人問我，中央已經發了整合基本醫保制度的文件，你們爲什麼不按照要求合併，或者交給人社部門，或者交給衛生計生部門，爲什麼要創造第三種模式?”福建省副省長李紅坦言，做出這個決定，就是因爲在實踐中遇到了瓶頸，發現不這樣改革，硬仗就打不下去了。“我們不是理論家，我們是改革實踐者，認認真真地沉入改革深水裏面去，才知道要做這樣的模式。如果只做簡單的整合，恐怕到了後面還是要‘翻燒餅’。”
李紅認爲，改革如果僅僅依靠政府用行政手段推動，不能讓醫保這隻調配資源的手動起來，醫院參與改革的積極性就很難調動，改革就很難得到廣大醫務人員的真心擁護。她表示，改革已經從前期相對容易的增量改革，進入體制機制改革這個啃硬骨頭的階段，剩下的都是觸動各方利益的硬仗。醫保是供方和需方的連接點，是牽動醫改的牛鼻子，是“三醫聯動”的引擎，如果醫保改革不盡快跟上，接下來的改革就會步履維艱。
李紅說，福建省做出醫保體制改革的重大決策，是經過深思熟慮、精心策劃的。半年多來，省委爲此專門討論過兩次，纔有了成立省醫療保障管理委員會這一舉足輕重的決定。“我們爲什麼有底氣做出這個決定?因爲這種模式在三明醫改實踐中已經被證明是行之有效的做法。三明醫改爲什麼能夠紅旗不倒，就是因爲從一開始就整合醫保制度，逐漸發展爲現在這種模式。經過實踐檢驗的經驗，我們沒有理由不學，也沒有理由不推廣。”
需要一茬人接一茬人幹
“醫療保障的最終目標是服務於人民健康。因此，醫保管理整合後交給哪個部門不是核心問題，怎麼把醫保基金管好、用好，這纔是核心問題。”樑萬年指出，醫保對參保人而言，是以基金形式提供的安全網;對醫療機構而言，是重要的補償來源;對醫務人員而言，是激勵約束的指揮棒;對患者而言，是引導就醫行爲的調控槓桿。“只要把體系和制度整合到位，由誰統管並不重要。”
“福建省的想法是先把爭議擱置起來，關鍵要解決醫保管理的碎片化問題，讓醫保職能最充分、最完整地體現出來，用醫保的激勵和監管機制去助推改革。”李紅說。
據詹積富介紹，福建省將醫保管理目標定位爲“兩專一精”，即組建相對獨立的專門機構和專業化隊伍，精細化管理醫保。新設的省醫保辦設有醫保基金管理處、醫療服務價格處、藥械採購配送監管處3個內設處室，下設省醫療保障基金管理中心、省藥械聯合採購中心、省醫療保障電子結算中心等3個事業單位。在將原本由省人社廳、省衛生計生委、省民政廳、省物價局、省商務廳等部門“各管一攤”的醫保職能全面歸攏後，省醫保辦將一環緊扣一環，在發揮醫保在藥採的主導作用、動態理順醫療服務價格、推進醫保支付方式改革、建設醫療保障信息系統等方面系統發力。
江宇認爲，福建省通過改革實現了同一個機構既管資金、又管採購、還管價格，這個機構就要想辦法怎樣少花錢、多辦事，提高老百姓的受益水平。從長遠來看，福建省成立醫保委的更大意義在於，通過機構整合創造了一個對人民健康負責的責任主體，爲實現全國衛生與健康大會提出的“健康優先”和“將健康融入所有政策”進行了行政管理體制上的探索。
“坦率地說，對於福建的改革創新，有叫好的，有懷疑的，也有反對的。但省委書記和我們講，現在別人怎麼說不重要，關鍵是我們自己要做好，要證明我們的體制有優勢，能真正爲老百姓謀福利。”李紅說，“有省委、省政府作爲堅強後盾，我們決心把這個事情做下去。醫改事業很長遠，需要一茬人接着一茬人幹。我們這茬人的責任，就是要探索出新的體制。”
