北京天壇醫院白日星醫生，首都醫科大學附屬北京天壇醫院主任醫師，教授。
糖尿病血管病變是常見的糖尿病併發症之一，這也是導致糖尿病病人死亡的主要原因之一。包括糖尿病大血管病變及糖尿病微血管病變。
糖尿病血管病變會導致哪些併發症
心肌梗塞：糖尿病併發高血壓者比非糖尿病者高4倍，糖尿病併發高血壓時發生心肌梗死明顯高於非糖尿病者。糖尿病患者還可有特異性的微血管病變，這種特異性的微血管病變可促使冠心病及心梗的發生，對於糖尿病患者要特別注意低血糖與心臟病發作的症狀比較，兩者都有心慌、心悸等症狀，低血糖還有渾身發軟，後背處冷汗等，這兩種都是突發性的急症，明確辨明病因對挽救患者生命意義重大。
腦卒中：糖尿病併發腦血管病變會出現腦出血和腦梗塞兩大類疾病。腦出血直接危及生命，腦梗塞則易留下如截癱、失語、半身不遂、反映遲鈍等嚴重影響糖尿病患者生活質量的後遺症，特別要注意的是腦血管病一旦發作，複發率高達70%以上，這對廣大的糖尿病患者來講無疑是雪上加霜。
腎病：腎病是糖尿病常見的併發症，發病率高達65%，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病佔終末期腎功能衰竭的首位，約爲35%-38%。在腎衰透析的患者中因糖尿病引起的佔70%-80%。在糖尿病腎病早期患者的小便中有泡沫，伴有輕度腰痠，下肢會有水腫，早期發現尚可進行逆轉性治療，一旦進入中晚期，只有靠透析和換腎維持生命。
失明：糖尿病血管病變會導致糖尿病視網膜病變、白內障、青光眼和老年性黃斑病變等，是直接危害視覺的眼部疾病，早期診斷，控制眼底血管病變與進行視覺的防護是減少視覺損傷的關鍵所在，但遺憾的是50%的糖尿病患者對自己的病情一無所知，在早期感覺眼前飛蚊感，逐漸會發展到視物模糊變形，一旦感覺視力明顯受損，則只能進行病情終止性治療而無法逆轉。
神經病變：糖尿病患者神經病變的發生除了與血管病變相關之外還與維生素等神經營養的攝入和代謝紊亂有關，神經病變會導致患者皮膚瘙癢刺痛，肢體麻木感覺喪失，神經病變治療複雜，目前尚沒有明確的分期，通過相關藥物和理療手段會使症狀得以緩解，但往往難以根治，特別是神經病變引發的各類神經疼，如針刺火燒，更是令患者苦不堪言。
性功能障礙：糖尿病微血管病變和神經病變會共同導致男女性功能障礙，男性表現爲勃起障礙，女性表現爲性冷淡，一些男性糖尿病患者在遇到這類問題時應該首選從控制血糖和治療血管病變入手，單純的按照男科手段治療不僅於事無補，還會貽誤病情。
糖尿病足：糖尿病引起下肢動脈栓塞和血管內皮增厚會導致患者足部供血不足，因此會有腳涼，皮膚髮亮變薄的現象，同時還會發生肢端神經病變導致患者下肢以及足部感覺喪失，對痛覺及溫度感覺減退極易導致外傷感染，大約85%的糖尿病患者截肢之前都有足部潰瘍，50%-70%的糖尿病患者截肢時都有壞疽，合併感染者佔20%-50%，一旦截肢發生，患者存活很難超過5-7年，只有做到對糖尿病早發現早治療才能避免截肢等嚴重後果。
糖尿病性大血管病變
糖尿病性大血管病變是指主動脈、冠狀動脈、腦基底動脈、腎動脈及周圍動脈等動脈粥樣硬化。與非糖尿病人羣相比，糖尿病人羣中動脈粥樣硬化症的患病率較高，發病年齡較輕，病情進展也較快。病情較重、病死率高。約70%～80%糖尿病患者死於糖尿病的大血管病變。其中糖尿病合併冠心病、心肌梗死，急性腦血管病是糖尿病的主要死亡原因。
糖尿病性大血管病變的發病機制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關係尚未完全明瞭，動脈粥樣硬化的某些易患因素如肥胖、高血壓、脂質及脂蛋白代謝異常在糖尿病(主要是2型)人羣中的發生率均高於相應的非搪尿病人羣。大血管病變不論是糖尿病患者或是非糖尿病患者都可發生，但糖尿病患者對主動脈和髂動脈相對影響小，往往以四肢動脈受累爲主。這就爲治療帶來了進一步的困難。糖尿病性大血管病變主要爲大中血管動脈粥樣硬化，動脈壁中層鈣化，內膜纖維增生，致使管腔狹窄，因而其本質上是動脈粥樣硬化性閉塞，在病理上很難與非糖尿病患者大血管病變相區別，但在臨牀發病和流行病學上與非糖尿病患者有區別。臨牀上觀察到大血管病變常在糖尿病史10～15年時出現症狀。流行病學中觀察到糖尿病患者大血管病變發病率高，約爲非糖尿病患者的11倍，發病年齡較小，病變進展快，要比非糖尿病患者的大血管病變平均提前10年。糖尿病性大中動脈病變與無糖尿病患者相類似，主要病理變化爲動脈內膜粥樣硬化和纖維化;動脈中層變性、纖維化和鈣化。動脈粥樣硬化可發生在大動脈如胸腹主動脈、頸總動脈、無名動脈和鎖骨下動脈。中等動脈如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈。最常波及的是股動脈、膕動脈、脛前和脛後動脈，其次是肱動脈和橈動脈。動脈分叉開口處病變最爲嚴重，如頸內、頸外動脈分叉處，主動脈弓各動脈分叉處，腹主動脈於左右髂總動脈分叉處，下肢動脈各分叉處，其原因可能是由於血流在分叉處形成漩渦，衝擊而使內皮損傷，該處是引起病理改變的開始部位。
糖尿病性血管病變絕大部分發生在下肢，其原因可能是下肢動脈粗長，承受血液壓力大，內膜損傷機會多。下肢動脈三個易發部位是：主髂動脈、股膕動脈和小腿脛腓動脈，其中又以股膕動脈發生率最高，這與大腿內收肌管周圍肌肉反覆收縮機械性損傷有關。病變特點爲狹窄或閉塞性病變，常呈節段性，侷限於動脈分叉處，累及一例或雙側下肢動脈，上肢很少累及。
糖尿病性下肢血管病變
下肢動脈發生粥樣變化後，血管管腔逐漸變爲狹窄，使患肢組織供血障礙，呈缺血表現。動脈粥樣硬化血管閉塞範圍越大、病變越長，肢體缺血愈重，緩慢進行性的動脈閉塞，可見到側支循環形成。但如動脈腔內血栓或斑塊脫落，可引起急性動脈栓塞，使栓塞遠端缺血更爲嚴重，可引起遠端肢體潰瘍和壞疽。肢體缺血可分爲功能性缺血和慢性臨界性肢體缺血。功能性缺血是指在休息狀態下，血流尚可通過部分通暢的血管，保證肢體血供，使隨着肢體的運動，血流不能增加，臨牀上表現爲間歇性跛行。慢性臨界肢體缺血是指病人發生肢體靜息痛超過2周，需服用止痛劑。踝部動脈收縮壓≤50mmHg，或伴有足趾潰瘍及壞疽。間歇性跛行是由於作功的肌肉羣表現疼痛，而缺血性靜息痛不表現肌肉羣，而是足趾或跖骨頭的疼痛。
病變肢體的臨牀表現取決於肢體缺血的發展速度和程度。病變發展緩慢時，可有效建立側支循環，遠端肢體血供得以代償，組織缺血不明顯或程度較輕，臨牀上可無症狀或有輕微症狀。如果病變發展較快，側支循環建立不完全，遠端肢體缺血明顯，臨牀上可出現明顯的缺血癥狀。臨牀上分爲四期。第一期：輕微主訴期。常感小腿或/和足部發涼、軟弱、睏倦。動脈病變影響所供神經幹時，出現麻木、蟻走感、針刺感。第二期：間歇性跛行期。行走一段路程後，小腿腓腸肌與足部痠痛或痙攣性疼痛，如繼續行走，疼痛更爲加重，因而被迫停步，稍事休息後，疼痛緩解，這是由於下肢循環障礙，導致供血不足的表現。當行走時肌肉收縮所產生的代謝產物不能及時清除，積聚所產生的刺激，致使小腿及足部痠痛。在此階段，組織只能維持最低程度的血供，一旦要求增加血供時就會產生疼痛。休息一定時間後，代謝產物被排除，疼痛獲得緩解。如間歇性跛行疼痛僅表現足部疼痛，則爲膕動脈遠側小動脈閉塞;如小腿及足均有疼痛，則爲膕動脈遠側及近側同時閉塞。第三期：靜息痛期。當動脈粥樣硬化病變進一步加重，休息時血供也不能滿足下肢組織的需要，尤其是在夜間睡眠時，常迫使患者通宵不眠，抱膝而坐。當擡高肢體或運動時疼痛加重，肢體下垂時疼痛可減輕。足部輕微創傷即可引起潰瘍和壞疽。由於肢體的缺血可引起缺血性神經炎，出現退行性變化，這時除靜息痛外，常伴有肢體近側段向遠側段的放射痛，並有蟻走感、麻木、燒灼感和針刺感。第四期：組織壞死期。由於下肢缺血進一步發展，可發生缺血性乾性足壞疽，常自足趾開始，逐漸向上蔓延。乾性壞疽主要是由於大或中動脈粥樣硬化，使血管狹窄或閉塞所致。如合併感染，則病變爲溼性壞疽，使病情更爲嚴重。
糖尿病性下肢血管病變的特殊檢查
一、超聲多普勒檢查：應用多普勒聽診器，根據動脈音的強弱判斷血流強弱。超聲多普勒血流儀記錄動脈血流波形，正常呈三相波，波峯低平或呈直線狀，表示動脈血流減少或已閉塞。對比同一肢體不同節段或雙側肢體同一平面的動脈壓，如差異超過20-30mmHg，提示壓力降低側存在動脈阻塞性改變。彩色超聲多普勒掃描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無附壁血栓及測定流速。
二、DSA、MRA與CTA等影像學檢查能顯示動脈狹窄或閉塞的部位、範圍、側支及阻塞遠側動脈主幹的情況，以確定診斷，指導治療。
對於糖尿病性下肢血管病變的治療包括非手術治療和手術治療。
一、非手術治療主要目的爲改善血液高凝狀態，擴張血管與促進側支循環，增加組織供血。方法：控制血糖，降低血脂，控制體重，禁菸，適量鍛鍊。應用抗血小板聚集及擴張血管藥物。
二、手術治療目的在於通過血管腔內治療方法或手術，重建動脈通路。
(1)經皮腔內血管成形術：可經皮穿刺插人球囊導管至動脈狹窄段，以適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，配合血管支架，恢復血流，挽救缺血的肢體。
(2)內膜剝脫術：手術剝除病變段動脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發血栓，恢復動脈血流。
(3)旁路轉流術：採用自體靜脈或人工血管，於閉塞動脈的近、遠端之間作搭橋轉流，恢復動脈血流。
現在隨着醫學的發展，手術技術的改進及血管腔內器材的改善，我科更多的血管閉塞病變是通過腔內治療的方法完成，創傷小，恢復快，效果滿意。
