醫改以來，儘管各級財政投入巨資，致力於解決看病難、看病貴問題，但實際收效並不明顯。大量的基層調研表明，建立分級診療制度已迫在眉睫。爲了讓大型公立醫院和基層醫院能夠互動起來，醫聯體近幾年也被人們所熟知。日前，建立中國首個醫聯體的鎮江市第一人民醫院院長朱夫接受了健康界專訪。朱夫直言：我國大部分地區的醫聯體都是行政味十足的敷衍了事，更讓一些大醫院跑馬圈地合理化。朱夫還強調，分級診療應是以地級市爲單位，而且醫保和病人之間存在契約關係，醫保部門才應是分級診療的重要推手。
很多大醫院醫聯體是“跑馬圈地”
2009年底，全國17個公立醫院改革試點城市之一的鎮江率先成立了兩大醫療集團——江蘇江濱醫療集團和江蘇康復醫療集團。2009年11月6日，朱夫多了一個新身份——江蘇康復醫療集團總院長。在2013年1月召開的全國衛生工作會議上，原衛生部部長陳竺也提出：控制大型公立醫院單體規模擴張，鼓勵探索醫療服務聯合體等形式。這是原衛生部首次明確鼓勵發展“醫聯體”。很顯然，鎮江在醫聯體的建設方面，成爲了全國的排頭兵。
兩家醫療集團本質上是一個縱向到底的醫療聯合體，兩大集團分別以一家三甲綜合醫院爲龍頭，縱向整合市區所有專科醫院和社區衛生服務中心。在組建醫療集團之初，康復醫療集團被定位爲以技術和管理爲紐帶的緊密型醫療集團，這種形式在國內衆多以鬆散型爲主的醫聯體當中顯得獨樹一幟。“緊密型醫聯體內的醫療機構實現了資源再整合，院長也有人事任免權利，這其中最大的好處就是醫保可以控制，對大醫院來說，更加便於管理。”朱夫說。
然而在最初，這種傷筋動骨的資產整合，推動起來並沒有一蹴而就。“我們當初曾經提出參股社區醫院，即對社區醫院進行股份制改造，但是遭到了區衛生局的反對，因爲這樣他們就變成了光桿司令，後來我們考慮過將衛生局垂直管理，將區衛生局作爲市衛生局的派出機構，又遭到了區政府的反對，最終醫療集團提出了‘政府辦、集團管’的模式，成立社區管理中心，區衛生局局長兼任管理中心主任，集團委派副主任，這纔算成功了。”朱夫說，當時幾家社區醫院條件很差，政府出資2億元對醫院進行標準化建設，而集團只負責管理。
事實上，對於基層醫療機構來說，無論加入的是緊密型還是鬆散型醫聯體，都有可能面臨投入不足的困境，這在朱夫看來，源於“很多人更願意用行政思路去解決問題，習慣了計劃經濟那一套，沒有發揮市場和機制的作用”。
不可否認的是，近些年醫療界對醫聯體的批評不絕於耳，有專家提出：醫聯體就是一種市場擴張，不少大醫院院長抱着“我們不佔領就被別人佔領”的心態在建設醫聯體。朱夫並不否認這種現象的存在，他認爲，很多地方的醫聯體是行政味十足的敷衍了事，甚至有些地區出現大醫院跑馬圈地的怪現象。
朱夫舉例說，有些地區大醫院在與基層簽訂建設醫聯體協議時，約定上下轉診患者，並且形成對口支援，大醫院對基層進行技術幫扶，但同時大醫院約定這幾家社區醫院的患者只能轉給自己，這就形成了跑馬圈地。“緊密型醫聯體就不是這樣，因爲我們的醫療集團實行醫保總控，醫保部門年初就已經把預算下發給醫院，這意味着‘圈’的患者越多，可能賠的就越多，一旦花超了，醫院需要自己承擔。”朱夫說。
分級診療應以地市級爲單位
說到醫聯體，就不得不提分級診療。按計劃即將於年內頒佈的分級診療意見被業內寄予厚望。朱夫於2014年初曾受國家衛計委副主任馬曉偉邀請，到北京參與對意見初稿的討論。那份文件顯示，分級診療是“部屬醫院帶動全國來建幾個醫療中心”，對這樣的規劃，朱夫並不完全認同。
“分級診療不應該是部屬醫院帶幾個醫療中心，省一級醫院再帶幾個市醫院，這樣根本帶不過來，也解決不了問題，分級診療應是以地市級爲單位進行分級，實現小病在社區、大病去大醫院、康復回社區的就醫秩序。”朱夫同時認爲，衛生主管部門推分級診療，相當於幹了個費力不討好活兒，因爲醫療部門該做的是把醫院建好，而人力社保部門與病人之間有契約關係，他們才應該是分級診療的重要推手。
“患者交了多少保費，享受什麼樣的權利，雙方應有所約定，醫保部門有權利指導患者到哪級醫療機構去就診，患者交納保費越高，就越應該享受更好的醫療服務，這是公平的。”朱夫建議，我國應引入補充保險和分級保險，患者有這個需求，但醫保部門看似卻沒有動力去做這件事。
如果將目光回溯到上世紀八十年代可以發現，那時國人就醫有守門人制度。職工生病需要單位開介紹信才能到大醫院就診，否則不予報銷，工廠醫務室起的就是守門人作用。朱夫說，幾年前，鎮江也曾經試行過這種分級診療模式，但很快被百姓推翻了。“老百姓已經習慣了到大飯店吃飯，突然要求他們要從大排檔吃起，百姓肯定不接受。”朱夫說。
追問：差異化投保百姓能接受嗎?
然而，試想如果將我國已經實行多年的全民醫保改爲差異化投保，百姓是否能接受呢?這在朱夫看來，完全沒問題，尤其是在經濟水平欠發達的農村地區。
朱夫進一步解釋說，前幾年新農合開始投保時，村幹部要一家一家去收錢，收得很困難，但隨着新農合好處的口口相傳，農民參保意識越來越高。“也許一位農民生了大病需要幾十萬但最終家庭只負擔幾萬，其餘全部報銷，這對於農民來說，在過去簡直不敢想象。”朱夫說，農民會根據自身經濟狀況和身體情況，更願意選擇差異化投保的形式爲自己購買一份保障，在大城市如今貧富差距較大的情況下，差異化投保也會很有市場。
