馬長生，現任北京安貞醫院心內科主任北京同仁醫院心臟中心主任，我國房顫導管消融領域的學科帶頭人之一
心房顫動(房顫)的兩大危害是腦卒中和心力衰竭(心衰)，而其治療則主要包括抗凝、心室率控制及節律控制三方面。腦卒中是房顫致死致殘率最高的併發症，抗凝治療可以顯著降低其風險，這是有大量研究證據支持的，在前面幾期中我們也進行了介紹，下面我們就來談談另兩方面的治療，先來說心室率的控制。
雖然不如抗凝之於腦卒中證據確鑿，房顫心室率的控制與心衰也存在一定關聯。房顫時心房不規則快速收縮，下傳至心室，也常伴隨較快的心室率。心室率快了，泵血的效率就低了，可引起心慌、頭暈等症狀，長此以往，心臟過於疲勞，可能導致心衰。房顫的心室率控制，就是把房顫時快速的心率減慢，以改善症狀和活動耐量，並有助於心衰的預防。藥物治療是控制心率的主要手段，常用的藥物主要包括β-阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和洋地黃三類，其代表藥物分別是“倍他樂克”、“合貝爽”和“地高辛”，均具有減慢心率的作用。
一、β-阻滯劑
這類藥物是控制房顫心室率最常用的藥物，效果也最好，尤其是對於活動時心率的控制。β-阻滯劑通過阻斷心臟的β受體發揮作用，除減慢心率外還能使心臟的收縮力減弱，幫助心肌休息，並具有一定降壓作用，因而對於合併心衰、冠心病或心肌病的患者還具有改善預後的效果。其在體內起效及代謝比較快，也比較安全，常見藥物及用法見下表。這類藥物常見的副作用爲心動過緩，與藥物劑量有關，開始用藥初期或者調整劑量早期應注意監測心率。部分患者也可出現乏力的副作用，一般不嚴重，年輕患者若不能耐受或因工種需要，可考慮換用其他類藥物。根據藥物作用原理，心率本身很慢(心動過緩)、合併嚴重房室傳導阻滯或長間歇患者禁用，心衰患者在心衰控制前也暫時不能應用。此外，這類藥物有引起支氣管痙攣可能，氣道痙攣非常嚴重或哮喘發作未控制時不能應用，而相對穩定的呼吸系統疾病患者，遵醫囑謹慎用藥一般沒有問題。
二、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑
這類藥物通過阻斷鈣離子通道發揮作用，也能減慢心率及心肌收縮力。常用藥物包括地爾硫卓(商品名合心爽或合貝爽)及維拉帕米(商品名異搏定)，二者均有普通及緩釋劑型。此類藥物同樣具有心動過緩的副作用，不能用於本身有心動過緩或傳導障礙患者，也禁用於失代償性心衰及房顫合併預激患者。
三、洋地黃
與前兩類藥物不同，這類藥物不僅不會減弱心肌的收縮力還會使之增強，最初用於心衰的治療，歷史較爲悠久。地高辛是口服制劑，而常用的靜脈製劑爲西地蘭。這類藥物對控制房顫安靜時的心率效果尚可，但對活動時的心率效果欠佳。靜脈製劑西地蘭有時會短期用於房顫合併心衰住院患者的治療，但口服的地高辛起效及代謝相對較慢，過量還容易中毒，雖然在一定程度上能改善症狀，遠期卻不能改善預後，已經退居房顫心率控制的二線了，僅用於部分心功能較差的患者或者作爲上述兩類藥物效果不足時的聯合用藥，且劑量宜小。用藥期間需要監測血藥濃度以免中毒。此類藥物中毒時可以出現厭食、噁心等消化道症狀，也可以出現看東西發黃、發綠，嚴重者甚至可以出現新的心律失常，用藥期間出現上述情況時需要及時就診。
總之，β-阻滯劑應用最廣、效果最好也相對安全，對部分患者還能改善預後，是房顫心率控制的首選;非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑效果同樣可靠，但應用相對較少。這兩類藥物均因具有減弱心肌收縮力的作用而不能用於心衰未控制的患者。洋地黃曆史悠久，可以增強心肌收縮力卻不能改善預後，是二線藥物，應用時需要警惕中毒。雖然這些藥物有助於控制心率，減輕房顫的症狀，但房顫律畢竟不是正常的心律，其對心功能危害不僅僅來自於快速的心室率，單純心率的控制也不能降低腦卒中的危害，因此，心率控制作爲房顫治療重要組成部分，還需要配合其他治療措施。
