馬長生，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任、主任醫師、教授、博士生導師、國家心血管臨牀醫學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心臟病學系主任。
心房顫動(房顫)是臨牀上最常見的心律失常之一。同正常人羣相比，房顫具有很高的致死率和致殘率，血栓栓塞併發症是其致殘、致死的主要原因。非瓣膜性房顫患者的卒中風險是正常人的5～6倍，年發生率約爲5%。因此，預防卒中對房顫患者尤爲重要。
口服抗凝藥是目前預防房顫血栓栓塞併發症最有效的方法。薈萃分析顯示，調整劑量的華法林可使房顫卒中的相對危險降低68%。然而，華法林代謝易受食物、藥物等因素影響，需頻繁監測國際標準化比值以平衡抗凝效果與出血風險，從而導致患者服藥依從性差，抗凝達標率低。儘管新型抗凝藥具有廣闊的應用前景，但當前房顫治療中患者症狀改善和生活質量的提高也越來越顯得重要。因此，心室率控制和包括導管消融在內的節律控制策略仍然是房顫治療的重要方面。這些治療策略對於房顫患者的預後和終點事件的影響是近年來研究的熱點。
一、導管消融降低房顫卒中嗎?
以往針對不同房顫人羣的一系列隨機對照臨牀研究包括AFFIRM、RACE、AF-CHF等研究均未發現基於抗心律失常藥物的節律控制策略在改善生存率和降低卒中方面優於室率控制。而近年來一些研究顯示了不同的觀點。ATHENA研究共計入選了4628例房顫患者，採用雙盲、隨機、安慰劑對照的方法比較決奈達隆與安慰劑對房顫患者因心血管疾病住院全因死亡率的影響。平均隨訪21個月，結果顯示與安慰劑相比決奈達隆組全因死亡率下降24%，心血管死亡率降低30%。亞組分析顯示，決奈達隆與安慰劑相比腦卒中風險降低34%。2012年一項來自加拿大的觀察性研究分析了16325例節律控制組患者和41193例心室率控制組患者，平均隨訪2.8年，結果表明節律控制顯著降低卒中/TIA發生率，並且在中高危卒中患者尤爲明顯。這兩項研究提示，節律控制策略在降低卒中和改善房顫患者預後方面可能優於心室率控制。
然而，在以上各項研究中，節律控制均應用抗心律失常藥物。近年來大量的研究表明導管消融在控制房顫發作，降低房顫負荷方面顯著優於抗心律失常藥物。那麼導管消融能否降低房顫患者卒中發生率呢?近期Bunch等在《HeartRhythm》上發表了一項研究探討這一問題。研究納入了4212例導管消融患者(所有患者均隨訪3年以上)，並1:4匹配16848例未消融患者和16848例無房顫患者。研究者對三組間不同CHADS2積分水平的卒中事件進行分別比較，結果發現在所有CHADS2積分水平導管消融組卒中發生率均低於未消融組(表1)。亞組分析顯示，導管消融減少卒中的優勢在不同年齡段患者中均較爲明顯。據此，研究者指出導管消融後房顫患者卒中發生率與無房顫患者類似，顯著低於房顫未消融患者。
該研究人羣來自前瞻性註冊研究，各組間基線資料基本匹配，並採用多因素分析排除了其他因素的影響，較爲客觀了反映了真實世界的結果。研究表明導管消融可從改善臨牀終點事件方面獲益，這爲導管消融治療房顫提供了更廣泛的證據。儘管研究未提供基線抗凝治療資料，但依據既往文獻，美國華法林應用率高達60%以上，因此與藥物治療組相比導管消融降低卒中的優勢可能並未完全顯現-----在華法林應用率更低的地區(我國尚不到10%)導管消融降低卒中風險的獲益可能更加顯著。
該研究團隊在2011年曾發表了類似的研究結果，顯示導管消融組患者死亡、卒中和認知功能障礙發生率均顯著低於未消融組。此外，其他研究中心也有類似報道。Hunter等應用英國和澳大利亞多中心註冊研究數據分析了1273例接受導管消融治療的患者，並匹配藥物治療組和正常人羣，結果發現導管消融組卒中和死亡率顯著低於藥物治療組，而與一般人羣發生率相似。2013年ACC會議公佈的來自我國臺灣的一項回顧性研究入選了586例房顫導管消融患者，應用傾向性積分匹配586例接受藥物治療的患者，隨訪3年以上，結果表明導管消融組患者卒中發生率顯著低於藥物治療組(5.2%vs13.4%/1000人年)。
需要指出的是，該研究是非隨機對照研究，混雜偏倚不可避免;不同組入選患者跨度很大(從1993年到2009年)，而不同時代房顫患者的抗凝治療差別較大，難免會對研究結果產生影響。另一方面，研究缺乏導管消融成功率的相關數據，三組患者中華法林的應用率和INR達標率亦不清楚，因此無法準確推斷卒中率的降低是歸功於竇性心律的維持還是良好的抗凝管理。儘管如此，研究仍然提示了導管消融在降低卒中事件的可能優勢，更大規模的隨機對照研究可進一步明確這一結論。
二、導管消融術後能否停用抗凝藥物?
導管消融治療房顫的優勢之一就是能根治房顫，消融成功後患者有可能不需要終身抗凝治療以預防血栓栓塞。以上研究結果表明，導管消融術後如果能夠成功維持竇性心律，停用華法林似乎是安全的。一些觀察性或回顧性研究對這個問題進行了探討。Oral等隨訪了755例接受導管消融治療的房顫患者，所有患者消融術後服用華法林至少3個月。結果發現，在術後維持竇性心律的患者中，79%的無危險因素患者和68%有一項以上危險因素的患者停用口服抗凝藥是安全的，而消融術後早期卒中發生率較高，尤其是兩週之內，強調了術後早期強化抗凝的重要性。Nademanee等評價了卒中高危患者行導管消融術後停用華法林的安全性。結果提示，即使是卒中高危房顫患者，成功導管消融術後亦可停用華法林。2010年，一項旨在評價成功導管消融術後停用華法林安全性的國際多中心研究也支持導管消融根治房顫術後可停止抗凝治療，包括CHADS2積分中高危患者。然而由於消融術後無症狀房顫發作常見，而且過度消融可能會對心房功能產生影響，因此消融術後是否停用抗凝藥物尚存爭議。僅從這些少數觀察性或回顧性研究結果中還不足以得出明確的、讓人信服的結論。2010年ESC指南指出，對於CHADS2VAS≥2分患者，導管消融術後仍需長期抗凝(Ⅱa，,B)。同樣，2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識認爲，對於卒中高危患者，尤其是75歲以上老年人及既往卒中/TIA患者，導管消融後需要長期抗凝。儘管如此，房顫導管消融第二次全球調查顯示，在17%的電生理中心，卒中高危房顫患者在成功消融後停服了華法林。來自加拿大的一項多中心調查顯示，11%的中心對消融術後1年未復發且CHADS2≥2的患者停用了口服抗凝藥物。成功消融後停用口服抗凝治療是否增加卒中事件，目前還缺乏較大規模、前瞻性的隨機對照研究結果。、
三、房顫導管消融獲益不侷限於減少卒中
近期一項研究對RELY研究隨訪結果進行再分析，提示卒中和出血相關死亡僅佔總死亡率的9.8%，而心源性死亡(心源性猝死和進展性心力衰竭)則佔37.4%。進一步分析發現心力衰竭是心源性死亡最強的獨立預測因子(HR=3.02，95%CI:2.45–3.73)。然而，抗心律失常藥物在房顫合併心衰患者中應用的侷限性，使得導管消融成爲必要的治療手段。2004年Hsu等發表在《NewEnglandJournalofMedicine》的一項觀察性研究顯示導管消融顯著緩解房顫伴心衰患者症狀，並且改善心功能、運動耐量以及生活質量。近期發表的一項隨機對照研究入選52例持續性房顫伴心衰患者(平均EF24%)，隨機接受導管消融或藥物控制心室率，平均隨訪12個月，導管消融組患者運動耐量顯著改善，且B型利鈉肽(BNP)水平顯著下降。薈萃分析的結果也表明，消融後維持竇律可使心衰患者射血分數提高11%，且多次消融後成功率與無心衰患者相似。
此外，多項研究表明導管消融可減緩房顫患者認知功能障礙進展，降低二尖瓣功能性反流程度，改善慢性腎功能不全患者肌酐清除率等，而且對於不同人羣如高齡、長時程持續性房顫及合併器質性心臟病的患者均有良好的安全性和有效性。即使初次消融後復發的患者，Pokushalov等的研究仍然顯示再次消融竇性心律維持率明顯高於AAD，且進展爲持續性房顫的比例明顯降低(4%vs23%)。而Bunch等發現從初次診斷房顫到導管消融時間間隔越短，消融成功率越高，且死亡和因心衰住院風險越低。一系列的研究證據表明導管消融使房顫患者獲益是多方面的，而並非僅限於卒中風險的降低。
四、導管消融在房顫治療中的地位逐步提高
由於房顫導管消融領域循證醫學證據比較充分，在歐美指南中導管消融的地位均取得突出的提高。2012發表在《新英格蘭雜誌》的MANTRA-PAF試驗隨機比較了導管消融和抗心律失常藥作爲陣發性房顫一線治療的效果，發現導管消融組24月房顫負荷低於藥物治療組，隨訪期間房顫復發和生活質量改善亦優於藥物治療組。2012年HRS年會公佈的RAAFT-2試驗得出了類似結論。2012年ESC指南將抗心律失常藥物治療無效或無法耐受、有明顯症狀的陣發性房顫導管消融推薦級別從Ⅱa級提高到I級。指南更新同時提出導管消融可以作爲部分陣發性房顫的初始治療(Ⅱa，B)，房顫導管消融作爲一線治療的證據更加充分。在2012年公佈的HRS/EHRA/ECAS房顫導管消融專家共識中，導管消融在房顫治療中的地位也進一步提高。對抗心律失常藥物治療無效、有明顯症狀的陣發性房顫“推薦”行導管消融(I類推薦，A級證據)，而抗心律失常藥物治療無效持續性房顫導管消融治療是合理的(Ⅱa類推薦，B級證據)。該共識進一步指出導管消融可以作爲部分陣發性房顫的初始治療，認爲未行抗心律失常治療、有明顯症狀的陣發性房顫，導管消融是合理的(Ⅱa類推薦，B級證據)，更加確定了其一線治療的地位。
總之，近年來臨牀研究顯示導管消融房顫不僅可改善臨牀症狀，更能改善患者預後，減少終點事件。隨着房顫消融策略趨於成熟、術者經驗的積累以及消融器械的進步，導管消融治療房顫的成功率不斷提高，房顫導管消融適應症也可能會不斷擴展。但是在房顫治療策略中的最終地位很大程度上仍依賴於導管消融對房顫患者死亡率、卒中發生率、住院率等終點事件的影響，正在進行的CABANA(CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugTherapyforAtrialFibrillation)試驗或許將最終給出一個明確的結論。(作者：董建增)
