馬長生醫生，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任、主任醫師。
房顫是臨牀上最常見的持續性心律失常，不僅使卒中、心衰和死亡風險明顯增加，嚴重威脅着人們的生命和健康，房顫發作會還會引起許多症狀，如心慌、胸悶、氣短、乏力、四肢無力、不能活動、頭暈、出汗、尿頻等，甚至可引起黑曚和暈厥，使人們不能正常的生活和工作，嚴重影響人們的生活質量。所以維持竇性心律(正常心律)是房顫治療最理想的結果。
房顫復律(使房顫恢復爲正常的竇性心律)是房顫治療重要的組成部分，但在房顫復律中有一個重要原則就是“前三後四”，若不嚴格遵守，則有增加房顫動脈栓塞的風險。今天就給大家介紹一下什麼是房顫復律和爲什麼在房顫復律時要“前三後四”。
什麼是房顫復律
房顫復律是指房顫(撲)恢復成竇性心律，包括藥物復律和非藥物復律。目前臨牀上最常用的復律藥物是普羅帕酮和胺碘酮，對於沒有器質性心臟病如冠心病、心衰、高血壓左心室肥厚等首選普羅帕酮，是房顫復律的一線藥物，對於房顫持續時間小於1天的患者靜推普羅帕酮1小時後轉覆成功率可達90%;胺碘酮爲房顫復律的二線藥物，尤其適合有器質性心臟病的患者，對持續時間較長的房顫效果優於普羅帕酮，但因其有較多心外副作用，不建議長期使用。其他臨牀上應用的房顫復律的藥物還包括氟卡尼、決奈達隆、伊布利特和索他洛爾等。
非藥物復律包括電覆律、導管消融復律和自發復律。電覆律是指利用兩個電極片放置在患者胸部的適當位置，通過專用除顫儀發放高能電脈衝瞬間通過心臟，使房顫、房撲轉復爲竇性心律的方法，適合藥物效果欠佳和需要緊急復律等情況。導管消融是根治房顫的方法，可使房顫永久性恢復爲竇性心律，但由於目前技術限制，成功率最高在80-90%，未能達到100%。自發復律是指未使用藥物和其他干預手段情況下，房顫自動轉復爲竇性心律，轉復時間一般不可預測。
爲什麼要“前三後四”
房顫時心房喪失正常的收縮力，近似於蠕動狀態，血液在心房內瘀滯，形成血栓，前面我們提到房顫持續48小時即有血栓形成的風險。當房顫復律、心臟突然恢復竇性心律時，心房收縮力增加，附着在心房的血栓就會脫落，在動脈系統內“隨波逐流”，造成動脈栓塞，統計數據表明房顫轉復爲竇性心律後短期的栓塞發生率爲1%～5%。由於腦部血流量大、頸動脈與主動脈走行一致，脫落的血栓最常在腦動脈“安家落戶”，形成“腦栓塞”，引起偏癱、失語甚至死亡，即老百姓常說的“中風”。所以爲降低復律後動脈栓塞發生率，對於房顫持續時間超過48小時或持續時間不詳的患者在復律之前要使用華法林抗凝治療3周，使心房內血栓溶解吸收後才能進行復律。
另外一個導致房顫復律後動脈栓塞的原因是“心房頓抑”，即復律後部分患者心房恢復正常電活動，但左房和左心耳機械運動功能不能立即恢復，也就是說復律後心電圖恢復正常，但心房還是“蠕動狀態”，不能有效的收縮，這可致心房內血流速度減低，從而易於形成新的血栓及發生血栓事件。左房頓抑常發生於復律後即刻並可持續數天至數週。所以復律後還要繼續抗凝治療4周。這就是我們說的“前三後四”，可以使復律後栓塞發生率明顯降低。至於爲什麼是“三週”和“四周”完全是臨牀經驗，且有限的研究顯示增加抗凝時間和強度對降低復律後動脈栓塞事件影響的相對較小，故一直沿用這一標準。
還有一種特殊的情況是“自發復律”，即房顫自動轉復爲竇性心律，這也許就是房顫患者突發卒中或動脈栓塞的原因，所以對於房顫患者仔細評估動脈栓塞風險，積極抗凝治療是十分必要的;同時特別提醒各位患友千萬不要在沒有抗凝治療時隨意使用具有轉復作用的藥物心律平和胺碘酮等，因爲有導致卒中風險，而這種情況在臨牀上並不少見，平時門診中看到因爲隨意復律導致腦梗、偏癱的病人總是讓人感到十分痛惜。另外對於某些房顫發作次數很少的陣發性房顫患者，在房顫發作時立即服用快速起效的抗凝藥物如達比加羣、利伐沙班、阿哌沙班等，不失爲一種有效預防栓塞的方法。
這就是我們今天強調的“前三後四”，你記住了嗎?
